臺灣桃園地方法院民事簡易　給付保險金（2025-12-23）

裁判全文（主文及理由）

臺灣桃園地方法院民事簡易判決
114年度桃保險簡字第106號
原      告  張嘉玲
被      告  遠雄人壽保險事業股份有限公司

法定代理人  孟嘉仁
訴訟代理人  傅祥原
            王俊翔律師
上  一  人
複  代理人  葉庭嘉律師
            曾俊倫律師
上列當事人間請求給付保險金事件，經臺灣臺北地方法院裁定（
114年度北保險小字第4號）移送前來，本院於民國114年11月24
日言詞辯論終結，判決如下：
　　主　文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
　　事實及理由
一、原告主張：伊於民國98年5月25日以自身為要保人及被保險
    人，向被告投保「遠雄人壽美致富2增額終身壽險」主約（
    保單號碼0000000000號），並於105年1月1日附加「遠雄人
    壽康富醫療健康保險附約」（下稱系爭附約）。嗣於112年9
    月15日伊因深部子宮內膜異位症、嚴重骨盆腔沾連併腸沾黏
    ，至中山醫療社團法人中山醫院（下稱中山醫院）接受腹腔
    鏡子宮內膜異位症清掃手術及骨盆腔沾連剝離手術，並於11
    2年9月15日至19日住院共5日。伊出院後，於112年9月22日
    依系爭附約向被告申請理賠，被告於112年9月26日僅理賠部
    分金額，對於手術費及材料費未予理賠，並要求伊提供相關
    明細。伊於112年11月3日提供中山醫院出院病患費用明細表
    予被告後，被告再於112年11月28日理賠部分金額，然對於
    婦科手術費新臺幣（下同）100,000元（下稱系爭手術費）
    仍不予理賠，爰依系爭附約之法律關係提起本件訴訟等語。
    並聲明：被告應給付原告100,000元，及自112年10月9日起
    至清償日止，按週年利率10%計算之利息。
二、被告則以：原告雖向伊申請理賠住院期間之系爭手術費100,
    000元，然依照原告之病歷紀錄及手術紀錄單，原告於住院
    期間僅接受骨盆腔子宮內膜異位症切除術，並由全民健康保
    險給付，無從認定原告所申請理賠之系爭手術費項目及內容
    為何，是否符合系爭附約第12條之「手術費用保證金」。又
    依據中山醫院之回函，系爭手術費為「指定醫師費」，然衛
    生福利部已於99年明令禁止醫院收取指定醫師費，金融監督
    管理委員會亦於101年起明令保險公司不得再就指定醫師費
    理賠，故原告所申請理賠之系爭手術費，自非屬系爭附約之
    理賠範圍等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。
三、原告於98年5月25日以自身為要保人及被保險人，向被告投
    保「遠雄人壽美致富2增額終身壽險」主約（保單號碼00000
    00000號），並於105年1月1日附加系爭附約。嗣於112年9月
    15日至19日，原告因深部子宮內膜異位症、嚴重骨盆腔沾連
    併腸沾黏至中山醫院接受治療並住院5日，共花費197,339元
    。原告於112年9月22日向被告申請理賠，被告於112年9月26
    日先行理賠原告155,154元，就系爭手術費100,000元及材料
    費35,592元暫未理賠，待原告於112年11月3日提供出院病患
    費用明細表後，被告再理賠原告35,954元，對於系爭手術費
    100,000元仍未理賠等節，為兩造所不爭執（見本院卷第27
    頁至第27頁反面），堪信為真實。
四、得心證之理由：
　　原告主張依照系爭附約，其所支付之系爭手術費100,000元
    （見臺灣臺北地方法院114年度北保險小字第4號卷【下稱北
    院卷】第31頁，下稱系爭手術費）亦應由被告理賠乙節，為
    被告所否認，並以前詞置辯。經查：
　㈠按被保險人因第4條之約定而以全民健康保險之保險對象身分
    於住院或門診診療時，本公司按被保險人於住院或門診期間
    內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及
    不屬全民健康保險給付範圍之手術費及手術相關醫療費用核
    付「手術費用保險金」，但不超過依投保計劃別對應附表所
    列之「手術費用限額」，系爭附約第12條第1項定有明文。
    次按醫療機構不得違反收費標準，超額或擅立收費項目收費
    ，醫療法第22條第2項亦有明定。
　㈡依據原告之中山醫院出院病歷摘要及手術紀錄單（見本院卷
    第16頁反面、第21頁），原告所接受之手術僅有骨盆腔子宮
    內膜異位症切除術（LSC excision of pelvic endometrios
    is），上開手術費用為28,316元，已由全民健康保險全額給
    付，原告另自費給付系爭手術費100,000元，有中山醫院住
    院收據、中山醫院出院病患費用明細表在卷可證（見北院卷
    第19、31頁），可見系爭手術費雖記載為「婦科手術費」，
    然實際上並非原告所接受之骨盆腔子宮內膜異位症切除術費
    用。又經本院函詢中山醫院主治醫師劉偉民後，函覆內容先
    係稱系爭手術費包含「醫事治療服務費用指定醫師費用，兼
    昂貴止血凝膠費用」，復稱「指定醫師費用為100,000元，
    原告於住院期間使用之昂貴止血凝膠品名為『百特克沾黏溶
    液』，自費價格為14,400元」等語，有中山醫院114年7月9日
    山醫總字第1140001202號函、114年10月9日山醫總字第1140
    001939號函在卷可考（見本院卷第34、51頁），而參以上開
    「百特克沾黏溶液」業已列入中山醫院出院病患費用明細表
    中之「材料費」欄位（見北院卷第31頁），且被告已於112
    年11月28日給付此部分保險金予原告，有理賠給付通知在卷
    可考（見北院卷第35頁），系爭手術費應均係「指定醫師費
    用」無疑。
　㈢系爭手術費固係中山醫院向原告收取之住院費用一部，惟衛
    生福利部於99年時，即以全民健康保險資源配置、保障多數
    民眾公平就醫權益為由，不同意醫療院所向病患收取指定醫
    師費，有衛生福利部99年新聞附卷可憑（見本院卷第22頁、
    第22頁反面）。金融監督管理委員會為配合衛生福利部之該
    項政策，亦於101年間修正住院醫療費用保險單示範條款，
    將指定醫師費自保險金核付範圍內刪除，有住院醫療費用保
    險單示範條款在卷足證（見本院卷第67頁），是認中山醫院
    向原告所收取之系爭手術費，係中山醫院擅立之收費項目，
    已違反醫療法第22條第2項規定，自非屬系爭附約第12條第1
    項「手術費用保險金」之範疇。原告依照系爭附約第12條第
    1項約定，請求被告給付100,000元，並非有據，原告併請求
    自112年10月9日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息
    ，亦失所依附，而屬無據。　
　㈣原告雖稱其住院時，並未指定醫師，不知道中山醫院有收取
    指定醫師費用等語（見本院卷第45頁反面、第62頁），惟指
    定醫師費用本即醫療院所擅立之收費項目，業經敘述如前，
    則無論原告是否知悉、同意中山醫院向原告收取此筆費用，
    又或者原告是否確有指定特定醫師進行手術，均不影響此筆
    費用係違反醫療法第22條第2項規定、擅立名目收費之本質
    。況保險制度係藉由全體被保險人所繳納之保險費，共同分
    擔個體被保險人所承受之風險，原告如認其並未指定特定醫
    師，中山醫院不應向其收取系爭手術費，應得循其餘合法救
    濟手段保障其權益，而非將此筆違法收取之系爭手術費轉移
    由全體被保險人共同承擔，不僅失其公平，亦有悖於保險制
    度之本意。
五、綜上所述，原告依系爭附約之法律關係，請求被告給付100,
    000元，及自112年10月9日起至清償日止，按週年利率10%計
    算之利息，為無理由，應予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據資料
    ，核與判決結果不生影響，爰不逐一論述。至原告雖聲請函
    請中山醫院提出指定醫師同意書，惟無論原告是否知悉或同
    意系爭手術費係指定醫師費用，均不影響原告不得請求理賠
    系爭手術費之結論，業已敘明如前，是無調查之必要，爰不
    予調查，附此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。　　　　　　
中　　華　　民　　國　　114 　年　　12　　月　　23　　日
　　　　　　　　　桃園簡易庭　法　官　黃芃瑀
以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。　 
中　　華　　民　　國　　114 　年　　12　　月　　23　　日
　　　　　　　　　　　　　　　書記官  郭宴慈