臺灣高等法院臺南分院民事　給付保險金（2025-12-10）

裁判全文（主文及理由）

臺灣高等法院臺南分院民事判決
112年度保險上字第8號
上  訴  人  遠雄人壽保險事業股份有限公司
法定代理人  孟嘉仁  
訴訟代理人  劉煌基律師
複代理人    林心瀅律師
            葉張基律師
            林韋甫律師
被上訴人    莊茗淵即莊宗仁
訴訟代理人  江雍正律師
            陶德斌律師
            王宏鑫律師
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國112年9
月21日臺灣臺南地方法院111年度保險字第23號第一審判決提起
上訴，本院於114年11月19日言詞辯論終結，判決如下：
　　主　文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
　　事實及理由
一、被上訴人主張：伊於民國110年6月3日以自己為要保人及被
    保險人，向上訴人投保「遠雄人壽傳富新終身壽險」，附加
    「遠雄人壽新溫馨終身醫療健康保險附約（103）」（下稱
    系爭附約，合稱系爭保險契約），系爭附約約定伊於該附約
    有效期間內因第2條約定之疾病或傷害接受手術、或住院診
    療時，由上訴人依約給付保險金。伊於110年8月4日因發生
    頭痛、幻覺等現象，初向季宏診所就診，經醫師評估後轉介
    ，於同年8月9日至衛生福利部嘉南療養院（下稱嘉南療養院
    ）就醫，經診斷罹患如附表二編號1所示疾病，於當日入住
    加護病房，於同年8月10日轉入一般病房，至同年10月10日
    出院（下稱第1次住院）；再於同年11月12日至該院就醫，
    經診斷罹患如附表二編號2所示疾病，於當日入住加護病房
    ，於同年11月17日轉至一般病房，至111年1月27日出院（下
    稱第2次住院）；又於同年3月10日至該院就醫，經診斷罹患
    如附表二編號3所示疾病，於當日入住加護病房，於同年3月
    14日轉至一般病房，至同年4月29日出院（下稱第3次住院）
    ；復於同年7月5日至該院就醫，經診斷罹患如附表二編號4
    所示疾病，於同日入住一般病房，至同年10月21日出院（下
    稱第4次住院）。伊於投保前並無因憂鬱症就醫之病史，前
    至翁韶嶽耳鼻喉科診所多係因急性咽喉炎、鼻竇炎等症狀就
    醫，當時之偏頭痛乃現代人常有之症狀；伊於仁享診所就診
    時主訴失眠，亦為現代人常有之困擾，均不等同於有精神疾
    病，仁享診所醫師為助眠而開立管制藥物，診斷碼因而出現
    焦慮之診斷；伊於季宏診所就診病歷雖記載「第一段婚姻時
    ，卻出現腦中幻想若我把她推下去」等語，惟此僅為當時時
    空背景影響下之想法，不能因此即認為罹患精神疾病或無法
    諉為不知患有精神疾病。伊之前因生活壓力曾有睡眠品質不
    佳、無助無望感、興致變差等情形；且因有2段婚姻，對未
    能給小孩完整的家感到抱歉而有罪惡感；並因累積壓力，於
    高處向下看時才有死亡的想法，但並無因此發生自殘行為。
    上開病史與一般面臨生活壓力之人並無不同，僅有類似憂鬱
    性人格現象，但未達憂鬱症程度。伊雖於第1次住院前2、3
    週情緒低落，於110年8月6日至嘉南療養院就診時自述憂鬱
    的感覺有半年，但是否罹患憂鬱症，須經由專業醫師診斷，
    嗣經醫師認伊已達診斷標準而告知伊確診持續性憂鬱症，但
    不代表伊在過去2年之任意時間點一定為憂鬱症，故伊並非
    帶病投保，且於投保時之身心狀況亦未達到一般人可察覺或
    判斷有異之程度，並無疾病已有外表可見之徵象，在客觀上
    伊不能諉為不知之情況，伊並無保險法第127條規定之情形
    ，亦無不符合系爭附約第2條第3項約定之情事。爰依系爭附
    約第4、9、10、11條約定，請求上訴人應給付如附表二所示
    第1至4次住院之住院醫療保險金、加護病房醫療保險金及住
    院醫療補助保險金，共新臺幣（下同）224萬元，並依系爭
    附約第20條約定，就其中452,000元（即第1次住院部分）自
    110年11月6日起；其中976,000元（即第2、3次住院部分）
    自111年6月11日起；其中812,000元（即第4次住院部分）自
    111年11月16日起，均至清償日止，均按年息百分之10加計
    利息。於原審聲明求為判決：上訴人應給付伊224萬元，及
    其中452,000元自110年11月6日起；其中976,000元自111年6
    月11日起；其中812,000元自111年11月16日起，均至清償日
    止，均按年息百分之10計算之利息（原審判命上訴人如數給
    付，上訴人聲明不服，提起上訴）。並答辯聲明：上訴駁回
    。
二、上訴人則以：依系爭附約第2條第3項約定，應以疾病之「發
    生」作為判斷保險事故之標準，並非以「確診」為判斷標準
    ，原判決以確診作為判斷保險事故發生之認定標準，顯有違
    誤。又依嘉南療養院111年3月10日17：50護理記錄單記載「
    第1次入本院治療於108年4月27日至108年5月20日，最後1次
    住院於109年9月16日至109年10月8日，診斷為憂鬱症，出院
    後服藥及返診可規則，此次為第3次住院，出院返家後多閒
    賦在家中，易受案兄言語刺激」等語，可見被上訴人早在10
    8、109年分別住院，故於110年6月3日投保時為帶病投保。
    又被上訴人於110年8月4日在季宏診所初診，於同年8月9日
    轉診至嘉南療養院先後由譚宏斌、李吉特醫師診治，於同年
    11月11日至季宏診所回診。依被上訴人第1次住院之嘉南療
    養院出院病歷摘要記載，其就診時自述「心情憂鬱從疫情4
    月就有了」，及「個案表示從以前到現在憂鬱的情緒是持續
    存在的，以前都是一直容忍壓抑這個情緒」，暨其於嘉南療
    養院初診病歷-診斷性會談記載「He said depression for
    半年」，足認被上訴人自知憂鬱狀況已經長達半年。再依被
    上訴人於季宏診所初診時被診斷出「身心性失眠症」及「陣
    發性緊縮型頭痛，非頑固型」，及在嘉南療養院住院期間經
    診斷「陣發性叢發性頭痛」，亦屬原發性頭痛疾病，與偏頭
    痛為性質相近之診斷；而依被上訴人前經翁韶嶽耳鼻喉科診
    所於107年8月30日及同年9月27日診斷偏頭痛；經參神堂中
    醫診所於107年12月27日、108年1月21日、109年3月3日診斷
    其他睡眠疾患；經心連心中醫診所於109年7月30日、同年8
    月6日、同年10月29日、同年11月12日診斷其他睡眠障礙症
    ，足見其於107年間已有偏頭痛與相關睡眠疾患；且至遲於1
    09年10月28日經仁享診所診斷泛焦慮症，開始有精神疾病之
    發生。復依季宏診所病歷記載「近日孩子過來，2次婚姻失
    敗，母親年老、80幾、父已過世，孩子回來看我（第一段婚
    姻時，卻出現腦中幻想若我把她推下去，又怕出現此念頭，
    在我面前），也期待她回來，後來終日憂鬱、淺眠、精神不
    好、下午頭痛、脖子痛」等語；再依被上訴人於87年8月15
    日與林佳靜結婚，於90年7月3日長女出生，於92年4月24日
    長男出生，於93年4月23日與林佳靜離婚，其第一次離婚前
    長女已快3歲會走路，顯示其於92至93年第一段婚姻時就已
    有病識感（死亡、罪惡感），而有罹患憂鬱症之表徵，被上
    訴人不可推諉不知。是被上訴人於簽訂系爭保險契約前已罹
    患憂鬱症而屬帶病投保，此亦有財團法人金融消費評議中心
    （下稱金融評議中心）111年度評字第342號評議決定可佐。
    李吉特、譚宏斌醫師作證時雖表示無法確認被上訴人於2週
    內或2年內已罹患憂鬱症或雙相情緒障礙症，但被上訴人第1
    至3次住院之嘉南療養院診斷證明書均已記載其診斷為「持
    續性憂鬱症」，上開證人不能事後推翻自己當時之診斷結果
    。另依被上訴人第4次住院之出院病歷摘要，其經嘉南療養
    院診斷為「雙相情緒障礙症」，該症狀包括躁症期及鬱症期
    ，而依被上訴人就診時自述有疲倦感、無力感、興致較差、
    罪惡感、死亡的想法，均為重鬱症之症狀，且可能為持續性
    憂鬱症或雙相情緒障礙症病程之一部分，其既於110年4月疫
    情時已出現該症狀且有自殺念頭，即不能推諉不知。詎長庚
    醫療財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱高雄長庚醫院）鑑定
    報告竟推翻被上訴人之病歷內容，且僅判斷被上訴人「憂鬱
    症」之發病日期，對於被上訴人「泛焦慮症」之發病日期未
    為說明，亦未比對被上訴人第1次婚姻資料、季宏診所病歷
    及嘉南療養院出院病歷摘要之記載等客觀事實而為判斷，逕
    以季宏診所病歷所載為單一片段性描述而認不得以此作為精
    神疾病診斷之依據，其鑑定結論顯屬錯誤，不足採信。本件
    依保險法第127條規定，伊並無給付保險金之義務等語，資
    為抗辯。並上訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人在第一審之
    訴及假執行之聲請均駁回。
三、兩造不爭執事項：
　㈠被上訴人於110年6月3日以自己為要保人及被保險人，向上訴
    人投保保單號碼000000000-0號「遠雄人壽傳富新終身壽險
    」（原審經移轉管轄前之臺灣臺北地方法院《下稱北院》卷第
    19至79頁），附加系爭附約（同卷第52至57頁，合稱系爭保
    險契約）。系爭附約有如附表一所示約定內容。
　㈡被上訴人於110年8月4日至季宏診所就診，經醫師評估後轉介
    ，於同年8月9日至嘉南療養院就醫，並陸續經該院診斷罹患
    如附表二「入院診斷及出院診斷」欄所示之疾病（下稱附表
    二疾病或附表二編號1至4疾病），其住院日數及其中加護病
    房住院日數如附表二「住院日數及其中加護病房住院日數」
    欄所示。
　㈢如被上訴人之請求為有理由，上訴人對被上訴人主張依系爭
    附約第4、9、10、11條約定，請求上訴人應給付第1次至第4
    次住院之住院醫療保險金、加護病房醫療保險金、住院醫療
    補助保險金之計算方式及金額均如附表二所示，及各筆保險
    金額利息起算日如原判決主文第1項所載，均不爭執。
　㈣被上訴人前就第1次住院部分，向上訴人請求給付保險金32萬
    元本息遭拒，且不服申訴結果，遂向金融評議中心提出評議
    申請，經該中心於111年5月13日以111年度評字第342號評議
    決定：本中心就申請人之請求尚難為有利申請人之認定（原
    審臺灣臺南地方法院《下稱南院》卷一第209至215頁；被上訴
    人不同意上開評議決定）。
　㈤本件經本院送高雄長庚醫院鑑定結果如本院卷二第77至83頁
    之醫事鑑定報告所載（上訴人不同意上開鑑定結論）。
四、本院之判斷：
　㈠依兩造不爭執事項㈠、㈡所示，被上訴人於110年6月3日以自己
    為要保人及被保險人，向上訴人投保系爭保險契約，其中附
    加之系爭附約有如附表一所示約定內容；被上訴人於110年8
    月4日至季宏診所就診，經醫師評估後轉介，於同年8月9日
    至嘉南療養院就醫，並陸續經該院診斷罹患附表二編號1至4
    疾病，且分別於該院有如附表二所示第1次至第4次住院情形
    。依系爭附約第2條第3項前段約定：本附約所稱「疾病」係
    指被保險人自本附約生效日起持續有效30日以後或復效日起
    所發生之疾病。被上訴人主張其因附表二編號1至4疾病分別
    於嘉南療養院第1至4次住院，係因系爭附約第2條第3項前段
    所約定「自該附約生效日起持續有效30日以後所發生之疾病
    」而住院診療，上訴人應依系爭附約第4、9、10、11條約定
    ，給付如附表二所示之住院醫療保險金、加護病房醫療保險
    金及住院醫療補助保險金，共224萬元，並依系爭附約第20
    條約定加計利息。上訴人則抗辯系爭保險契約訂立時，被上
    訴人有保險法第127條規定之「已在疾病中」之情況，上訴
    人不負給付保險金之責任等語。
　㈡按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保
    險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。保險法
    第127條定有明文。該條立法理由謂：「健康保險關係國民
    健康、社會安全，增訂本條條文，規定被保險人罹患疾病或
    已值妊娠時，仍可訂健康保險契約，以宏實效，惟保險人對
    於是項疾病或分娩不負給付保險金額責任，以免加重全部被
    保險人對於保險費之負擔」，其立法意旨除在防止發生被保
    險人帶病投保之道德危險外，亦兼有顧及健康保險承保疾病
    多非限於單一種類，而疾病種類繁多且具有重疊發生可能性
    ，為達成被保險人透過保險方式分散罹患其他疾病危險，落
    實健康保險目的，故使健康保險被保險人罹患疾病或已值妊
    娠時，仍可訂立健康保險，保險契約並非當然無效，但保險
    人對投保時已存在之該項疾病不負給付保險金之責（最高法
    院108年度台上字第2362號、109年度台上字第760號判決意
    旨可參）。又上開規定所謂被保險人已在疾病中者，係指疾
    病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之
    情況（最高法院90年度台上字第89號裁定、95年度台上字第
    359號判決意旨參照）。再按當事人主張有利於己之事實者
    ，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條本文定有明
    文。前開保險法第127條規定，屬於健康保險契約保險人法
    定特別免責事由，保險人依上開規定主張免責者，須以被保
    險人於保險契約訂立時，已罹患保險事故之疾病為其要件，
    此項免責事由，自應由保險人負舉證之責。是本件應由上訴
    人就系爭保險契約訂立時，被上訴人已罹患精神疾病，且所
    罹患之附表二疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被上訴人
    不能諉為不知之情況乙節負舉證責任。
　㈢經查：
　⒈被上訴人於嘉南療養院第1至4次住院之治療情形，有其所提
    出之出院病歷摘要及護理記錄單共4份在卷可查（原審北院
    卷第87至169、171至281、283至365頁、南院卷一第105至18
    4頁）。上訴人雖主張依其中111年3月10日17：50護理記錄
    單上記載「第1次入本院治療於108年4月27日至108年5月20
    日，最後1次住院於109年9月16日至109年10月8日，診斷為
    憂鬱症，出院後服藥及返診可規則，此次為第3次住院，出
    院返家後多閒賦在家中，易受案兄言語刺激」等語，可見被
    上訴人早在108、109年分別住院，故於110年6月3日投保時
    為帶病投保等語。觀之上開111年3月10日護理記錄單（原審
    北院卷第289頁），內容係被上訴人於嘉南療養院第3次住院
    之護理記錄，且確有如上訴人所主張之前揭記載無誤；惟依
    本院向衛生福利部中央健康保險署所調取被上訴人自105年6
    月1日起至110年6月30日止之保險對象門診申報明細紀錄表
    及住診申報明細紀錄表（本院卷一第159至169頁），均無該
    護理記錄單所載被上訴人於108年4月27日至同年5月20日及1
    09年9月16日至同年10月8日曾在任何醫療院所住院治療之紀
    錄；並經嘉南療養院以113年3月28日嘉南司字第1130002295
    號函覆本院稱：被上訴人於上開2段期間未曾於該院住院，
    經查為該醫事人員書寫護理記錄單誤植所致等語（同卷第32
    9頁）；參以該護理記錄單既為被上訴人於嘉南療養院第3次
    住院之護理記錄，可見其上所載「第1次入本院治療」及「
    最後1次住院」等情形，即為如附表二編號1、2所示被上訴
    人於該院第1、2次住院之情形，僅護理人員係將日期分別誤
    植為108、109年之上開2段期間，此對照被上訴人於該院第4
    次住院之出院病歷摘要（原審南院卷第105至107頁）上所載
    被上訴人第1、2、3次住院之期間，即與附表二編號1至3所
    示住院期間相符，亦可佐證，足見被上訴人確實未曾於108
    、109年間有因憂鬱症而住院治療之情形，上訴人以上開誤
    植被上訴人第1、2次住院日期之護理記錄單，據以主張被上
    訴人於110年6月3日投保時為帶病投保乙節，自非可採。
　⒉被上訴人係於110年8月4日至季宏診所就診，經醫師轉介，而
    於同年8月9日至嘉南療養院就醫，並經診斷罹患附表二編號
    1至4疾病，已如前述；且依被上訴人於嘉南療養院第1次住
    院之出院病歷摘要（原審北院卷第88頁）亦記載「個案過去
    沒有任何精神科就醫病史」等語。又依被上訴人於嘉南療養
    院初診醫師譚宏斌向原審提出之全民健康保險季宏診所轉診
    單（原審南院卷一第297頁），其上診斷為「鬱症，單次發
    作，重度無精神病特徵」、「身心症失眠症」、「陣發性緊
    縮型頭痛，非頑固性」。經本院函詢季宏診所：被上訴人於
    110年8月4日就診前後是否曾因如上開轉診單所示類似疾患
    至該診所就診，經季宏診所檢送被上訴人110年8月4日之初
    診暨社會生活功能評估病歷、同日及同年11月11日共2次診
    療紀錄（本院卷一第297至299頁）；及以113年4月22日函（
    同卷第373頁）回覆本院稱：依被上訴人所述，如病歷所記
    載，共只就醫1次即轉院嘉南療養院，詳情請就嘉療醫師記
    載為準。若被上訴人首次精神科門診是110年8月4日，過去
    並無精神科就診記錄，其診斷應以首次就醫日之診斷為準，
    而非個案出現症狀時間，應以精神專科醫師診斷日起才有診
    斷等語。依上可見，被上訴人於110年8月4日係首次因精神
    疾病至季宏診所就診即被轉診至嘉南療養院。
　⒊觀之被上訴人於嘉南療養院成人初診病歷-診斷性會談（被證
    7、原審南院卷一第225至226頁），其上日期雖記載為110年