臺灣臺南地方法院民事　給付保險金（2025-12-24）

裁判全文（主文及理由）

臺灣臺南地方法院民事判決
114年度保險簡上字第2號
上  訴  人  遠雄人壽保險事業股份有限公司

法定代理人  孟嘉仁  
訴訟代理人  葉張基律師
            林韋甫律師
被上 訴 人  林佑勲  

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國114年3
月10日本院臺南簡易庭113年度南保險簡字第14號民事第一審判
決提起上訴，經本院民國於114年12月3日言詞辯論終結，判決如
下：
　　主　　　文
原判決廢棄。　　
被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。
第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。　　
　　事實及理由
一、被上訴人於原審起訴主張：
　㈠被上訴人於民國109年3月13日以自己為要保人暨被保險人，
    與上訴人簽訂「遠雄人壽康富醫療健康保險附約（RJ1）-3
    計畫」（保單號碼0000000000，下稱系爭保險契約）。被上
    訴人自112年12月6日起至112年12月11日止，因「肥厚性鼻
    炎併鼻中膈彎曲」至聯新國際醫院（下稱聯新醫院）住院接
    受鼻中膈鼻道成形術（雙側）手術（下稱系爭手術），並接
    受Amipatch羊膜（下稱系爭羊膜）治療，合計共住院治療6
    天。
　㈡又被上訴人係經主治醫師診療鼻腔構造及身體情況後，認定
    被上訴人需使用4片系爭羊膜來促進傷口之修復，若不使用
    系爭羊膜加速傷口修復，將容易出現出血及感染之風險，進
    而導致併發症之發生，因此主治醫師才使用系爭羊膜，而醫
    師於選擇使用何種醫療材料及其數量時，亦由主治醫師依患
    者治療當時之特定情況做出專業判斷；再者，有無需要使用
    系爭羊膜及其使用數量，於不同醫師間極可能採不同之治療
    方式，此種判斷差異之風險，實不應由不具醫學專業知識之
    被上訴人承擔。況隨著醫療技術進步已有許多傳統治療方式
    逐漸為新型治療方式所取代，因此有關醫療保險契約成立後
    ，被保險人之保險事故發生，如因醫療技術之更新，只要該
    醫療技術屬應淘汰舊技術之新醫技或改進醫技，乃至可替代
    技術，仍屬保險契約目的範圍之醫療給付，保險人不得以舊
    醫技始屬保險給付，要求被保險人必須接受舊醫技，始符保
    險契約文義，易言之，醫療技術進步及手術方式更新不可歸
    責於被保險人，亦不可成為醫療科技與保單理賠間之落差。
    本件被上訴人於系爭手術使用系爭羊膜（40×40mm），支出
    醫療費用新臺幣（下同）252,000元，而系爭保險契約約定
    手術費用限額為250,000元，因上訴人已核付被上訴人手術
    費用保險金75,453元，是被上訴人爰依系爭保險契約第12條
    約定，請求上訴人給付手術費用保險金174,547元。
　㈢並聲明：
　　⒈上訴人應給付被上訴人174,547元，及自113年8月20日起至
      清償日止，按年息百分之10計算之利息。
　　⒉被上訴人願供擔保，請准宣告假執行。　
二、上訴人於原審辯稱：
　㈠從系爭保險契約第4條、第12條第1項推知保險契約所約定「
    住院醫療費用保險金」之定義係指被保險人因疾病或傷害，
    經醫師診斷，必須入住醫院，經正式辦理住院手續並確實在
    醫院接受手術者。而所謂「接受手術者」，應以具有相同專
    業醫師於相同情形通常會診斷具有手術之必要性始屬之。
　㈡依被上訴人所提出之病歷資料，經上訴人審視後發現並未有
    任何有關主治醫生建議或使用系爭羊膜之治療内容、治療部
    位及治療結果，難以證明系爭羊膜係於手術中使用，且臨床
    上系爭羊膜並非應用於鼻中膈彎曲之常態治療，顯然不符合
    醫療常規。上訴人為求慎重向醫療顧問詢問有關被上訴人接
    受系爭羊膜治療之必要性，顧問醫師認為被上訴人此次住院
    自費接受系爭羊膜治療並非「鼻中膈彎曲」治療所需之常規
    治療方式或藥物，且手術記錄單上並未記載被上訴人於手術
    過程中有使用系爭羊膜之紀錄，難以判定該治療為手術所必
    要，因此上訴人遂拒絕被上訴人此部分保險金之請求。
　㈢並聲明：
　　⒈被上訴人之訴暨假執行之聲請均駁回。
　　⒉如受不利判決，上訴人願供擔保，請准宣告免為假執行。
三、原審為上訴人敗訴之判決，上訴人不服提起上訴，並聲明：
    ㈠原判決廢棄。㈡上開廢棄部分，被上訴人於第一審之訴駁回
    。其上訴理由如下：
　㈠系爭手術客觀無使用系爭羊膜之事實：依醫師法第12條規定
    ，治療、處置或用藥等情形為必須記載於病歷內之資訊，故
    專業醫師依醫師法第12條所應負據實記載義務，而本案鼻中
    膈鼻道成形術（雙側）、nasopore鼻敷料、斯爾弗止血劑、
    塞納斯鼻用防粘黏、癒立安膠原蛋白及使用速泰止痛針等治
    療、處置及用藥均有記載病歷資料中，但卻獨漏系爭羊膜之
    記載，足證醫師對被上訴人實施系爭手術時，客觀即無使用
    系爭羊膜之事實。原判決無視醫師法第12條規定，僅憑聯新
    醫院113年10月24日聯新醫字第2024100067號函及自費費用
    明細表，即認定被上訴人於112年12月7日接受系爭手術時有
    使用系爭羊膜治療之事實，顯有違誤。
　㈡縱系爭手術有使用系爭羊膜，系爭羊膜自費費用252,000元亦
    非屬於必要之醫療費用：成大醫院於114年1月24日以成附醫
    秘字第1140100028號函檢附之病情鑑定報告書回覆：「⒈目
    前成大醫院耳鼻喉科並無以『Amnipatch羊膜』運用於鼻科手
    術之經驗。⒉經查閱文獻，目前醫學資料檢索網站PubMed可
    以搜尋到有關『Amnipatch羊膜』的醫學文獻共有32篇，皆為
    與婦產科手術有關，因此目前並無臨床研究運用於『鼻中膈
    鼻道成形術（雙）』上的證據。⒊目前『台灣耳鼻喉科醫學會』
    或『台灣鼻科醫學會』皆無『Amnipatch羊膜』運用在鼻科手術
    相關的治療指引」等語，已明確說明系爭羊膜於臨床上並非
    運用在「鼻中膈鼻道成形術（雙）」之常規治療，則上訴人
    於承保時顯然不可能將被上訴人此種尚無實證之非常規醫療
    作為計算被上訴人應給付之保險費繳納計價基礎；況聯新醫
    院迄今亦未明確說明是否有實際使用系爭羊膜之客觀事實；
    又縱聯新醫院有實際使用系爭羊膜，然依上開成大醫院鑑定
    報告，系爭羊膜之使用亦非一般常規治療方法，至多僅為聯
    新醫院醫師主觀上認為有助於病情改善之另類療法，而與系
    爭保險契約第12條約定之要件不符，故上訴人並無給付此部
    份保險金義務。
　㈢又縱認被上訴人使用系爭羊膜確有醫療上必要性，然被上訴
    人主張依系爭保險契約第12條約定，請求上訴人給付手術費
    用保險金174,547元（手術費用限額250,000元-上訴人已給
    付手術費用保險金75,453元）及自起訴狀繕本送達翌日起至
    清償日止，按週年利率10%計算之遲延利息，仍屬無理由：
　　⒈被上訴人於凱基人壽保險股份有限公司（下稱凱基人壽保
      險公司）、三商美邦人壽保險股份有限公司（下稱三商美
      邦人壽保險公司）、宏泰人壽保險股份有限公司（下稱宏
      泰人壽保險公司）、全球人壽保險股份有限公司（下稱全
      球人壽保險公司）及新光人壽保險股份有限公司（下稱新
      光人壽保險公司）皆有實支實付型醫療保險及本案保險事
      故之理賠紀錄。
　　⒉系爭手術醫療費用保險金（即實支實付）之部分有善意複
      保險之適用（多數保險人之間針對保險事故之保險金給付
      係屬於「不真正連帶」之關係）：系爭保險契約屬於實支
      實付型醫療保險，此觀系爭保險契約第12條第1項約定自
      明。而實支實付型傷害醫療保險商品之保險目的倘係在填
      補被保險人因疾病或傷害支出醫療費用所生之財產上損害
      ，被保險人不得因疾病或傷害受醫療而獲不當得利，應仍
      有保險法關於「複保險」規定之適用。故其保險金之理賠
      應以損害填補為原則，被保險人於同一保險事故中所獲得
      之理賠金額不超過實際負擔之醫療費用，避免被保險人因
      實支實付醫療險而獲有不當得利。又此原則自人身保險商
      品審查應注意事項第57條規定亦可得證。
　　⒊無論系爭保險契約有無複保險之適用，上訴人依要保書項
      次九聲明事項第四點第2款之約定，自得拒絕給付保險金
      ：被上訴人分別於104年2月27日向三商美邦人壽保險公司
      投保享健康住院醫療健康保險附約、109年6月30日向宏泰
      人壽保險公司投保薰衣草醫療保險附約，而被上訴人於投
      保系爭保險契約時，於項次三其他資料投保史欄位勾選「
      否」，後續亦未依保險法第36條規定或系爭保險契約要保
      書之約定，將重複投保之情形告知上訴人，是依要保書之
      約定，上訴人就被上訴人同一保險事故中已獲得全民健康
      保險或其他人身保險契約給付之部分不負給付責任。
　　⒋被上訴人僅得依保險法第38條規定及要保書項次九聲明事
      項第四點第2款（排除但書）之約定請求保險金：
　　　⑴宏泰人壽保險公司部分：
　　　　①依據宏泰人壽保險公司114年5月13日宏壽理賠字第114
          0004738號函附件所示，被上訴人因系爭保險事故自
          宏泰人壽保險公司請領之保險金額為231,989元；其
          中屬於實支實付之項目，為該函附件之薰衣草醫療保
          險附約第10條住院醫療費用保險金及第11條手術費用
          保險金，給付之金額分別為住院醫療費用保險金75,1
          26元，住院醫療費用保險金138,453元（共計213,579
          元）。
　　　　②被上訴人本案請求之系爭羊膜費用252,000元，屬於上
          開保險契約第11條手術費用保險金之範疇，扣除掉上
          開費用後，依據該保險契約條款應給付之項目總額為
          75,453元，由此可推知宏泰人壽保險公司有給付一劑
          系爭羊膜之費用63,000元（計算式：138,453元-75,4
          53元=63,000元）。
　　　⑵三商美邦人壽保險公司部分：
　　　　①依據三商人壽保險公司114年5月16日（114）三法字第
          01346號函附件所示，被上訴人因本案保險事故自三
          商人壽保險公司請領之保險金額為387,910元；其中
          屬於實支實付之項目，為該函附件所示之享健康住院
          醫療健康保險附約第8條每日病房費用保險金及第9條
          住院醫療費用保險金，給付之金額分別為每日病房費
          用保險金12,000元（依據該保險契約第8條之約定，
          每日住院限額為2,000元，本案住院天數為6天，已達
          限額），住院醫療費用保險金348,888元（共計360,8
          88元）
　　　　②被上訴人本案請求之系爭羊膜費用252,000元，屬於上
          開保險契約第9條第15款住院醫療費用保險金中「治
          療所需之各式醫材（包括特別材料、手術材料等，但
          衛生材料除外）」之範疇，而扣除掉應屬於第8條之
          費用53,175元後，屬於第9條院醫療費用之金額為330
          ,248元（計算式：383,423元-53,175元=330,248元）
          ，而三商人壽保險公司給付被上訴人之住院醫療費用
          保險金348,888元，顯見被上訴人於本案請求之系爭
          羊膜費用252,000元全部均有包含在該筆保險金給付
          內。
　　　⑶綜上所述，被上訴人於本案請求之系爭羊膜費用252,000
        元，業經其他保險人全額給付，且給付總額（574,467
        元）已超過支出總額（383,423元），是依保險法第38
        條規定及要保書項次九聲明事項第四點第2款（排除但
        書）之約定，被上訴人已無餘額可資請求。
四、被上訴人於本院則辯稱：
　㈠系爭手術有使用系爭羊膜，系爭羊膜自費費用252,000元屬於
    必要之醫療費用：
　　⒈保險契約之本質在於提供未知風險之移轉，被上訴人繳交
      保險費投保系爭保險契約，目的在於疾病或意外發生時，
      能夠轉嫁不可預知之風險，即在於生命身體健康出現狀況
      時，能有「治療之選擇權」，而在實支實付型保險中，被
      上訴人於疾病發生後，依醫師建議接受具療效之治療，且
      實際支出醫療費用，自應認為係屬「必要醫療行為」；況
      是否「必要」，不應僅以上訴人事後所持觀點或行政定義
      為唯一認定之標準，否則即否定被上訴人依個人身體狀況
      、治療選擇、醫療建議綜合考量所作決定之合理性與正當
      性。
　　⒉又依保險法第54條、消費者保護法第11條第2項規定，保險
      契約之條款應從有利被保險人（即被上訴人）利益解釋，
      若條款未明確排除特定治療之方式或醫材，保險公司（即
      上訴人）不得主張治療非屬 「必要」，拒絕給付保險金
      ；若上訴人取得保險費後於被上訴人申請給付之階段，任
      意更動理賠審核標準、限縮解釋條款以拒絕給付保險金，
      已違反最大誠信原則，基此，上訴人抗辯系爭手術使用系
      爭羊膜並非常態治療云云，顯非可採。
　㈡系爭保險契約無複保險之適用：
　　⒈複保險制度主要適用於財產保險，其目的是為防止投保人
      利用多重保險獲得超額補償，違反保險之損害填補原則。
      而人身保險則是以被保險人之生命、身體、健康為保險標
      的，其價值無從量化，亦無「實際損失」可供填補。因此
      縱投保人為同一被保險人向多家保險公司投保，並不會產
      生超額補償之問題，亦不違反保險制度之基本原則。人身
      保險契約，並非為填補被保險人之財產上損害，亦不生類
      如財產保險之保險金額是否超過保險標的價值之問題，自
      不受保險法關於複保險相關規定之限制。是以，複保險制
      度在保險法中原則上係適用於財產保險，以防止不當得利
      及超額補償；但對於人身保險契約，因其非以填補財產損
      失為目的，無保險利益重複或損害填補超額之疑慮，故不
      受保險法關於複保險之限制（司法院大法官會議釋字第57
      6號解釋參照）。
　　⒉上訴人於承保時，已依其核保程序對被上訴人進行詳細調
      查，其中包含確認是否存在複數「實支實付型」醫療保險
      契約之情形，然上訴人已於承保時知悉並同意被上訴人有
      其他實支實付型保險契約，即表示其於風險評估與費率計
      算時，已將該事實納入考量，其事後再以被上訴人已有其
      他保險契約為由，限制或拒絕給付，顯有違保險契約履行
      之誠信原則 。
　㈣並聲明：上訴駁回。
五、兩造不爭執之事項：
　㈠被上訴人於109年3月13日以自己為要保人暨被保險人，與上
    訴人簽訂「遠雄人壽康富醫療健康保險附約（RJ1）-3計畫
    」（保單號碼0000000000，即系爭保險契約）。
　㈡系爭保險契約之條款各約定如下：
　　⒈第4條（保險範圍）約定：被保險人於本附約有效期間内因
      第二條約定之疾病或傷害住院診療或接受手術治療時，本
      公司按事故發生時之投保計劃別，依照本附約約定給付保
      險金。
　　⒉第12條（手術費用保險金之給付）約定：
　　　⑴被保險人因第4條之約定而以全民健康保險之保險對象身
        分於住院或門診診療時，本公司按被保險人於住院或門
        診期間内所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應
        自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費及手術
        相關醫療費用核付「手術費用保險金」，但不超過依投
        保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。
　　　⑵被保險人同一次住院期間或門診接受兩項以上手術時，
        其各項手術費用保險金應分別計算且各項「手術費用保
        險金」不超過投保計劃別對應附表所列之「手術費用限
        額」。但同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以
        上手術時，各項「手術費用保險金」合併計算，且不超
        過投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。
　㈢系爭保險契約屬於實支實付型醫療保險。
　㈣系爭保險契約屬計劃三、手術費用限額為250,000元。
　㈤被上訴人自112年12月6日起至112年12月11日止，因「肥厚性
    鼻炎併鼻中膈彎曲」至聯新醫院住院治療，並於112年12月7
    日接受「鼻中膈鼻道成形術（雙側）」手術（即系爭手術）
    。
　㈥聯新醫院112年12月18日診斷證明書記載，被上訴人因系爭手
    術需要自費使用nasopore鼻敷料及斯爾弗止血劑、塞納斯鼻
    用防粘黏、Amipatch羊膜（即系爭羊膜）、癒立安膠原蛋白
    及使用速泰止痛針（原證2）。
　㈦聯新醫院住院自費費用明細表記載，被上訴人支出系爭羊膜
    之自費費用252,000元（原證4、被證2）。
　㈧上訴人因系爭手術已核付被上訴人手術費用保險金75,453元
    。
　㈨本院就被上訴人是否於112年12月6日起至同年月11日止因肥
    厚性鼻炎併鼻中膈彎曲至聯新醫院住院接受系爭手術、該次
    手術有無使用系爭羊膜、該羊膜治療內容、部位、效果為何
    及是否應用於鼻中膈彎曲之常態治療、根據為何等情，經向
    聯新醫院函詢