臺灣臺中地方法院臺中簡易庭民事　給付保險金（2025-09-30）

裁判全文（主文及理由）

臺灣臺中地方法院臺中簡易庭民事判決
114年度中保險簡字第9號
原      告  廖錫彥  
訴訟代理人  廖佩玲  
被      告  遠雄人壽保險事業股份有限公司

法定代理人  孟嘉仁  
訴訟代理人  劉瑩玲律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年9月23日言
詞辯論終結，判決如下：
　　主　　文
被告應給付原告新臺幣伍萬貳仟陸佰捌拾元，及其中壹萬柒仟伍
佰陸拾元自一一三年六月十二日起至清償日止，其中壹萬柒仟伍
佰陸拾元自一一三年八月十三日起至清償日止，其中壹萬柒仟伍
佰陸拾元自一一四年二月十八日起至清償日止，均按週年利率百
分之十計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用百分之三十三由被告負擔，餘由原告負擔。
本判決原告勝訴部分得假執行；但被告以新臺幣伍萬貳仟陸佰捌
拾元為原告預供擔保後，得免為假執行。
　　事實及理由
一、原告主張：
　㈠訴外人廖淑蓉於民國105年10月7日以自己為要保人、其配偶
    即原告為被保險人，向被告投保新終身壽險，並附加富康醫
    療健康保險附約（下稱系爭附約）。原告於113年5月10日至
    中國醫就診，經醫師診斷皮膚良性腫瘤，分別於113年5月10
    日、113年7月12日、113年9月27日接受治療，原告於113年5
    月24日、113年7月23日、114年2月14日申請理賠，被告僅理
    賠赫麗夫水性傷口敷料及倍舒痕凝膠費用，卻未依保單條款
    理賠手術依專業醫師建議自費購買術後必要醫療藥品之保險
    金（宜斑淨乳膏、得美棒皮膚接合自黏網片及薇樂欣凝合劑
    ），拒賠理由為被告公司特約醫師認為前述拒賠之醫療材料
    非醫療必要、非一般醫療常規需使用。原告於112年11月15
    日相同手術的首次理賠，被告均有理賠相關醫療費之保險金
    （宜斑淨乳膏、得美棒皮膚接合自黏網片），顯然已坦承原
    告主張有理由，被告現自無拒絕理賠之理。
　㈡原告已盡善良管理人注意義務提出完整證據、符合保險人理
    賠範圍。爰依保險契約法律關係及保險法第54條第2項及消
    保法第11條第2項規定提起本件訴訟。並聲明：被告應給付
    原告新臺幣（下同）160,680元，及自被告受理日起超過15
    日後至清償日止，並依系爭附約第21條按年息10%計算之利
    息。　　
二、被告則以：　　　
　㈠原告共進行3次手術，被告3次皆理賠之醫材為「赫麗夫水性
    傷口敷料數量2」及「倍舒痕凝膠數量2」。原告雖另自費購
    買「薇樂欣凝合劑」、「得美棒皮膚接合自黏網片」及「宜
    斑淨乳膏」，惟原告所進行之手術僅是皮下脂肪瘤之切除，
    不涉及血管，故無使用「薇樂欣凝合劑」來止血之必要；另
    「得美棒皮膚接合自黏網片」用於防水，與「赫麗夫水性傷
    口敷料」之特性相同，無須重複；又「宜斑淨乳膏」屬於美
    容及外觀改善功能，與皮膚腫瘤切除無關。故原告請求之「
    薇樂欣凝合劑」、「得美棒皮膚接合自黏網片」及「宜斑淨
    乳膏」，依評議中心專業醫療顧問之專業顧問意見，不符醫
    療常規，乃屬醫療浪費，並無使用之客觀必要。原告之請求
    無理由，請駁回原告之訴。
　㈡被告收到原告理賠聲請之時間分別為113年5月28日、113年7
    月29日及114年2月18日，假設原告之請求有理由，依照系爭
    附約第21條第2項「本公司應於收齊前項文件後十五日內給
    付之…」規定，則利息起算點分別為113年6月12日、113年8
    月13日及114年2月18日。　　
　㈢並聲明：原告之訴駁回；如受不利判決願供擔保免為假執行
    。　
三、本院之判斷：　　
　㈠原告主張訴外人廖淑蓉於以自己為要保人，原告為被保險人
    ，向被告投保新終身壽險，並附加富康醫療健康保險附約，
    嗣原告於113年5月10日至中國醫就診，經醫師診斷皮膚良性
    腫瘤，分別於113年5月10日、113年7月12日、113年9月27日
    接受治療並支出相關醫療費用，原告於113年5月24日、113
    年7月23日、114年2月14日向被告申請理賠，被告僅理賠赫
    麗夫水性傷口敷料及倍舒痕凝膠費用，拒絕理賠宜斑淨乳膏
    、得美棒皮膚接合自黏網片及薇樂欣凝合劑費用等事實，業
    據原告提出保險金申請書、遠雄人壽保險契約一覽表、富康
    醫療健康保險附約、中國醫藥大學附設醫院診斷證明書、病
    理報告、醫療收據、自費項目明細表、遠雄人壽理賠給付通
    知、書函等件為證，且為被告所不爭執，堪信為真。
　㈡本件爭點在於：原告因腫瘤切除手術而自費購買「宜斑淨乳
    膏」、「得美棒皮膚接合自黏網片」及「薇樂欣凝合劑」，
    是否屬於系爭附約承保範圍，而得依約請領保險金？
　1.依系爭附約第12條第1項規定：「被保險人因第四條之約定
    而以全民健康保險之保險對象身分於住院或門診診療時，本
    公司按被保險人於住院或門診期間內所發生，且依全民健康
    保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範
    圍之手術費及手術相關醫療費用核付『手術費用保險金』，但
    不超過依投保計劃別對應附表所列之『手術費用限額』」等語
    （見卷第43頁）。　　
　2.經查：
　⑴原告主張其因腫瘤切除手術自費購買醫療用品，被告僅理賠
    赫麗夫水性傷口敷料及倍舒痕凝膠之費用，拒絕給付宜斑淨
    乳膏、得美棒皮膚接合自黏網片及薇樂欣凝合劑之費用乙情
    ，有上開中國醫藥大學附設醫院診斷證明書、醫療收據、自
    費項目明細表在卷可憑，復為被告所不爭執。
　⑵觀諸中國醫藥大學附設醫院113年5月23日診斷證明書病名記
    載：「右上臂皮膚良性腫瘤」、醫師囑言則記載：「病患因
    上疾於113年05月10日接受腫瘤切除手術，113年05月23日門
    診，病人需要組織膠自黏貼片疤痕凝膠水性敷料除斑凝膠避
    免蟹足腫疤痕」等語（見卷第79頁）；113年7月23日診斷證
    明書病名記載：「左臂皮膚良性腫瘤」、醫師囑言則記載：
    「病患因上疾於113年07月12日接受腫瘤切除手術，113年07
    月23日門診，病人需要組織膠自黏貼片疤痕凝膠水性敷料除
    斑凝膠避免蟹足腫疤痕」等語（見卷第557頁）；113年10月
    8日診斷證明書病名記載：「軀幹右腰皮膚良性腫瘤」、醫
    師囑言則記載：「病患因上疾於113年09月27日接受腫瘤切
    除手術，113年10月08日門診，病人需要組織膠自黏貼片疤
    痕凝膠水性敷料除斑凝膠避免蟹足腫疤痕」等語（見卷第65
    頁）。且113年5月10日、113年7月12日、113年9月27日自費
    項目明細表（見卷第55、63、71頁），均包含「宜斑淨乳膏
    」、「得美棒皮膚接合」及「薇樂欣凝合劑」等醫材，可見
    原告係在合法醫院經領有醫師證書而合法執業之醫師診斷，
    接受系爭腫瘤切除手術，因健保對上開藥品未給付而自費購
    買上開醫療用品。
　⑶「宜斑淨乳膏」、「得美棒皮膚接合自黏網片」部分：　　
　　依中國醫藥大學附設醫院114年8月27日院醫事字第11400128
    08號回函可知，宜斑淨、得美棒主要用於術後照顧，目的在
    於預防疤痕形成及色素沉澱，提升傷口癒合品質，且目前無
    健保給付之相關藥品，以上產品皆需自費購買（見本院卷第
    319頁），足認該等醫材係原告接受系爭腫瘤切除手術之必
    要醫療用品，被告復未舉證證明原告自費醫材費超過每次手
    術費用保險金限額，故原告前揭醫療相關行為，應屬系爭附
    約承保範圍。況原告曾於112年11月15日接受右臂皮膚良性
    腫瘤手術，被告所理賠相關醫療費之保險金，即包含宜斑淨
    乳膏、得美棒皮膚接合自黏網片之費用，此有理賠給付通知
    書、112年11月28日診斷證明書、112年11月15日自費項目明
    細表（見卷第131、135、139頁）在卷可稽，益徵原告自費
    購買「宜斑淨乳膏」、「得美棒皮膚接合自黏網片」，自屬
    系爭附約承保範圍。
　⑷「薇樂欣凝合劑」部分：
　　薇樂欣凝合劑係用以改善止血，而原告3次進行皮膚腫瘤切
    除手術，非血管手術，中國醫藥大學附設醫院為教學醫院，
    於執行手術之專業上，不會有手術不足之疑慮，且原告切除
    腫瘤後之傷口已完全縫合，無開放性傷口，故手術中無使用
    薇樂欣凝合劑之必要。　　
　⑸是以，原告請求被告理賠其自費購買「宜斑淨乳膏」、「得
    美棒皮膚接合自黏網片」之費用，共計52,680元【計算式：
    （宜斑淨乳膏1,560元+得美棒皮膚接合自黏網片16,000元）
    ×3次手術＝52,680元】，核屬有據，應予准許，「薇樂欣凝
    合劑」之費用部分，應屬無據。　　　　
　㈢復依系爭附約第21條第2項規定：「本公司應於收齊前項文件
    後十五日內給付之。但因可歸責於本公司之事由致未在前述
    約定期限內為給付者，應按年利一分加計利息給付」（見卷
    第45頁）。本件被告收到原告理賠申請之時間分別為113年5
    月28日、113年7月29日及114年2月18日，有保險理賠申請書
    上之收文章可稽（見卷第253、255、257頁），故3次保險金
    之利息起算點分別為113年6月12日、113年8月13日及114年2
    月18日。
　㈣至被告特約醫師對於本院認應給付保險金購買自費藥品部分
    ，認定「得美棒皮膚接合自黏網片」用於防水，與「赫麗夫
    水性傷口敷料」之特性相同，無須重複；又「宜斑淨乳膏」
    屬於美容及外觀改善功能，與皮膚腫瘤切除無關等意見，固
    非無見。惟「得美棒皮膚接合自黏網片」與「赫麗夫水性傷
    口敷料」之【特性】相同，不足成為可替代之術後藥品之正
    當化事由，執行手術之醫師為專業醫師，最了解病患術後回
    復健康之醫藥需求，而該專業醫師不會不知悉「得美棒皮膚
    接合自黏網片」與「赫麗夫水性傷口敷料」之【特性】相同
    ，但是該醫師診斷上開2種藥品特性相似，但是對於術後回
    復卻差異頗大，所以會推薦家屬自費購買更優質之藥品，自
    然係對病人痊癒有莫大幫助，健保給付藥品與自費藥品無論
    從性質或是療效，均差異極大，執行手術醫師建議家屬購買
    上開自費藥品，必然對病人術後痊癒有頗大之差別，方提此
    建議，是本院以執行手術醫師判斷為準。又宜斑淨乳膏主要
    用於術後照顧，目的在於預防疤痕形成及色素沉澱，提升傷
    口癒合品質，基於上述同一法律上理由，亦應准許，附此敘
    明。
四、綜上所述，原告請求被告應給付原告52,680元，其中17,560
    元自113年6月12日起至清償日止，其中17,560元自113年8月
    13日起至清償日止，其中17,560元自114年2月18日起至清償
    日止，均按年息10%計算之利息，為有理由，應予准許；逾
    此範圍之請求，則無理由，應予駁回。本件訴訟費用，依兩
    造勝敗比例，其中33%由被告負擔，餘由原告負擔。　　
五、本件原告勝訴部分，係就民事訴訟法第427條第1項訴訟適用
    簡易程序所為被告敗訴之判決，依同法第389條第1項第3款
    之規定，應依職權宣告假執行；但被告聲明願供擔保，請准
    免為假執行，尚無不合，爰諭知相當擔保金准許之。　　
六、本件事證已臻明確，兩造其餘主張、陳述及所提證據，核與
    判決結果不生影響，爰不一一論述。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。
中　　華　　民　　國　　114 　年　　9 　　月　　30　　日
　　　　　　　　　臺中簡易庭　法　官　　丁兆嘉
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
20日內補提上訴理由書（須附繕本），如委任律師提起上訴者，
應一併繳納上訴審裁判費。
中　　華　　民　　國　　114 　年　　9 　　月　　30　　日
　　　　　　　　　　　　　　　書記官　　吳淑願