臺灣臺中地方法院民事　給付保險金（2026-01-30）

裁判全文（主文及理由）

臺灣臺中地方法院民事判決
114年度中保險簡字第31號
原      告  陳季堅  
訴訟代理人  王瑕琳  
被      告  遠雄人壽保險事業股份有限公司

法定代理人  孟嘉仁  
訴訟代理人  劉瑩玲律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年12月19日
言詞辯論終結，判決如下︰
　　主　　　文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
　　事實及理由
一、原告主張：
　　原告於民國100年6月23日，以自己為要保人及被保險人，向
    被告投保遠雄人壽雄安心終身保險（下稱系爭保約），保險
    金額為新臺幣（下同）1,000,000元，約定系爭保約終期為
    終身，繳費期限為15年，嗣原告於109年11月12日至14日，
    因執行公務致兩耳聽力受傷，經醫師診斷已達公務人員失能
    給付標準（兩耳聽力平均值達70分貝以上），依自被告官網
    下載之殘廢程度與保險金給附表3-1-2約定，被告應給付保
    險金百分之40之失能保險金即400,000元，原告請求被告給
    付遭拒。爰依系爭保險契約之法律關係，提起本件訴訟等語
    ，並聲明：被告應給付原告400,000元。
二、被告則以：
　　原告投保之系爭保險係104年5月19日「新版失能等級表說明
    」（下稱新版失能表）修正前成立之保險期間逾一年以上之
    保險契約，並無新版失能表之適用，且不論新版失能表或修
    正前失能表，關於耳力失能部分殘廢等級均分為兩種，一為
    兩耳均喪失90分貝以上列為「5級」之殘廢等級，兩耳均喪
    失70分貝以上列為「7級」之殘廢等級，僅新版失能表係以
    衛生福利部聽覺障礙鑑定標準之「優耳」作為判斷標準，修
    正前失能表則以「綜合審定」作為標準，新版失能表之標準
    較修正前更嚴格。惟不論新版或修正前失能表，系爭保約約
    定之危險事故僅限於①身故、②全殘、③第2級至第6級殘廢，
    原告所發生之事故係兩耳均喪失70分貝以上，列為「7級」
    之殘廢等級，自不在系爭保約所列應理賠之保險事故，自無
    請求被告給付保險金之理，至原告耳力已符合「公教人員保
    險失能給付標準」編號「2-2部分失能」，惟上開標準與系
    爭保約約定範圍不同，自難援引等語置辯。並聲明：㈠原告
    之訴駁回；㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行
    。
三、本院之判斷：
　　原告主張於100年6月23日以自己為要保人及被保險人，向被
    告投保系爭保險，嗣原告於109年11月12日至14日，因執行
    公務致兩耳聽力受傷，經醫師診斷所罹病名為雙側聽力障礙
    ，原告依系爭保約向被告申請失能保險金400,000元遭拒等
    事實，業據提出保險單、被告官網下載之殘廢程度與保險金
    給附表、公教人員保險失能證明書、中國醫藥大學附設醫院
    診斷證明書為證（見本院卷第21-63頁），被告對此並不爭
    執，惟以前詞置辯，本件兩造有爭執者為，原告所罹雙側聽
    力障礙，是否符合系爭保約約定之失能保險金給付之要件。
㈠、按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於
    所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原
    則，保險法第54條第2項定有明文。解釋契約應探求當事人
    立約時之真意，並通觀契約全文，斟酌訂立契約當時交易上
    之習慣等其他一切證據資料，本於經驗法則及誠信原則，從
    該意思表示所根基之原因事實、主要目的、經濟價值、社會
    客觀認知及當事人所欲表示之法律效果，作全盤之觀察，不
    得拘泥字面或截取書據中一、二語，任意推解。而保險制度
    係為分散風險，在對價衡平原則下、經保險主管機關核定之
    費率、保險條款作為保險契約內容銷售與被保險人，故大抵
    皆為定型化契約，其擬定復具有高度之技術性。是於保險契
    約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信、
    公平原則之適用，倘有疑義時，始為有利於被保險人之解釋
    （最高法院102年度台上字第2211號判決意旨參照）。是如
    透過文義及論理詳為推求，保險契約內容已臻明確而無疑義
    ，即無必要捨文義而過度或擴張為有利於被保險人之解釋，
    否則即有曲解保險法第54條第2項之立法目的及精神。
㈡、經查，依系爭保約第13條第1項約定：「被保險人於本契約有
    效期間內，致成附表（全殘廢表）所列全殘廢項目之一，並
    經醫院診斷確定者，本公司按保險金額給付『全殘廢保險金』
     」；第14條約定：「被保險人於本契約有效期間內，因疾
    病或意外傷害致成附表（全殘廢表）所列全殘廢項目之一或
    附表（第二級至第六級殘廢程度表）所列第二級至第六級殘
    廢程度之一，並經醫院診斷確定者，而後被保險人於一一○
    歲保單週年日前，每屆滿保單週年日仍生存者，本公司每年
    按保險金額的百分之二十，給付『殘廢安養扶助保險金』。但
    最多以二十次給付為限」，而系爭保險契約附表（全殘廢表
    ）所列失能項目為：「一、雙目均失明者。二、兩上肢腕關
    節缺失者或兩下肢足踝關節缺失者。三、一上肢腕關節及一
    下肢足踝關節缺失者。四、一目失明及一上肢腕關節缺失者
    或一目失明及一下肢足踝關節缺失者。五、永久喪失咀嚼或
    言語之機能者。六、四肢機能永久完全喪失者。七、中樞神
    經系統機能遺存極度障害或胸、腹部臟器機能遺存極度障害
    ，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護
    者」。而附表（第二級至第六級殘廢程度表）所列第二級至
    第六級殘廢程度包括：『聽覺障害項目為「3-1-1 兩耳鼓膜
    全部缺損或兩耳聽覺機能均喪失90分貝以上者。第5級』（見
    本院卷第40-41、204-205頁）。
㈢、依上開說明，系爭保約之保險條款已明確約定，被保險人須
    有於系爭保約有效期間內致成系爭保約附表（全殘廢表）列
    失能項目之一或因疾病或意外傷害致成附表（全殘廢表）所
    列全殘廢項目之一或附表（第二級至第六級殘廢程度表）所
    列第二級至第六級殘廢程度之一之事實，且經醫院診斷確定
    者，被告始有依約給付全殘廢保險金或殘廢安養扶助保險金
    之義務，本件原告於110年2月18日前往中國附醫就醫時，經
    診斷為「雙側聽力障礙」，「聽力閾值平均結果為右耳71分
    貝；左耳78分貝」；於113年11月18日再次前往中國附醫就
    醫時，經診斷為「雙側聽力障礙」，「聽力閾值平均結果為
    右耳75分貝；左耳83分貝」，有中國附醫出具之診斷證明書
    附卷可佐（見本院卷第63、135頁），惟依診斷證明書所載
    ，原告之聽聽力閾值平均結果係系爭保約附表（第二級至第
    六級殘廢程度表）所列第7級「殘廢等級」，與系爭保約關
    於耳力之約定被告負理賠義務之第5「殘廢等級」，即第二
    級至第六級殘廢程度」之要件並不相符，被告自無給付全殘
    廢保險金或殘廢安養扶助保險金之義務，原告本於系爭保險
    之約定請求被告給付失能保險金，難認有據，自難採信。又
    系爭保險契約條款所用文字清楚明白，並無模糊不清之處，
    自無保險法第54條第2項之適用。至公教人員失能給付標準
    所列之失能項目與系爭保險契約條款約定不同，且不同保險
    契約所欲達成之保障及目的不同，保單設計基礎亦非相同，
    自無從比附援引，尚難為有利於原告之認定。
㈣、至原告主張被告隱瞞或未設警語云云，惟系爭保險契約條款
    已明確約定給付要件，被告官網亦有揭示「新版失能等級表
    說明」之適用範圍，原告所下載之附表並非適用於系爭契約
    ，難認被告有隱瞞情事，且系爭契約條款所用文字清楚明白
    ，並無模糊不清之處，自無須另設警語之必要，原告此部分
    主張，亦為無理由。
四、綜上所述，原告依系爭保險契約之法律關係，請求被告給付
    原告400,000元，為無理由，應予駁回。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證
    據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不
    逐一論列，附此敘明。　
六、據上論結，本件原告之訴為無理由，判決如主文。　
中　　華　　民　　國　　115 　年　　1 　　月　　30　　日
　　　　　　　　  臺中簡易庭　法　官  李立傑　 
以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
20日內補提上訴理由書（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，
應一併繳納上訴審裁判費。
中　　華　　民　　國　　115 　年　　1 　　月　　30　　日
　　　　　　　　　　　　　　　書記官　王薇葶