臺灣新北地方法院民事　給付保險金（2026-01-19）

裁判全文（主文及理由）

臺灣新北地方法院民事判決
114年度保險字第17號
原      告  林碧蓮  

訴訟代理人  姜怡如律師
被      告  遠雄人壽保險事業股份有限公司

法定代理人  孟嘉仁  
訴訟代理人  王俊翔律師
複代理人    邱云莉律師
            葉庭嘉律師
            曾俊倫律師
上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國114年12月22
日言詞辯論終結，判決如下：
　　主　文
一、原告之訴及假執行之聲請均駁回。
二、訴訟費用由原告負擔。
　　事實及理由
一、原告主張：
　㈠事實部分：
　1.原告之子蔡旻誠於民國108年3月3日以自己為要保人、被保
    險人，向被告投保保單號碼0000000000號(原證1)遠雄人壽
    超好心C型失能照護終身健康保險（下稱系爭主約1），並附
    加遠雄人壽超級新人生傷害保險附約、遠雄人壽雄安康醫療
    日額給付傷害保險附約、遠雄人壽金貼心豁免保險費附約（
    下稱系爭附約1）；以及蔡旻誠於108年3月4日以自己為要保
    人、被保險人，向被告投保保單號碼0000000000(原證2) 遠
    雄人壽超好心C型失能照護終身健康保險（下稱系爭主約2）
    ，並附加遠雄人壽超級新人生傷害保險附約、遠雄人壽實支
    實付傷害醫療保險金附加條款、遠雄人壽一年定期癌症健康
    保險契約、遠雄人壽康富醫療健康保險附約、遠雄人壽金貼
    心豁免保險費附約（下稱系爭附約2）。
　2.嗣後，蔡旻誠因水腫、呼吸不順，於112年10月15日前往臺
    北榮民總醫院（下稱臺北榮總）急診，之後返家休養；隔日
    （112年10月16日）身體仍感不適，由弟弟陪同前往臺北榮
    總急診，當日即安排住院，之後持續住院治療。於113年3月
    20日臺北榮總診斷為失能(原證3)，病名為：「末期腎衰竭
    、呼吸衰竭、心臟衰竭、急救後缺氧性腦病變」，醫囑記載
    ：「病人因上述病症，住院治療，目前仍無法自理，需專人
    照護」，照護需要評估：「被看護者年齡未滿80歲有全日照
    護需要」。之後，蔡旻誠於113年5月3日因心臟衰竭過世（
    原證4）。
　3.原告於113年6月間備齊文件，向被告申請醫療險理賠，於11
    3年7月1日獲得住院醫療保險金理賠共計新臺幣（下同）613
    ,811元，並且被告退還未到期之醫療保險費共計12,692元(
    原證5)。
　4.惟關於失能理賠與豁免保險費，原告於113年7月間提出失能
    理賠金申請，113年8月15日完成補件，被告於113年10月7日
    以蔡旻誠103年9月29日至105年4月23日在國泰綜合醫院（下
    稱國泰醫院）就診紀錄，認蔡旻誠於投保前已存在之疾病，
    不負給付保險金責任，而通知無法豁免保險費與拒絕理賠(
    原證6)。
　5.蔡旻誠縱於103年9月29日至105年4月23日在國泰醫院就診，
    之後即已痊癒未再就醫，且被告並無提供相關醫療證據證明
    蔡旻誠投保前之心臟病與慢性腎病與其失能有因果關係，僅
    空泛指陳諮詢專業醫療顧問意見均認為屬投保前疾病，而無
    法理賠，被告拒絕理賠並無理由。
　㈡理由部分：
　1.訴之聲明第1、2項：
　⑴依系爭主約1第13條第1項約定，被保險人於本契約有效期間
    內，初次因疾病或傷害致成附表所列第一級至第六級失能程
    度之一，並經醫院醫師診斷確定者，自診斷確定日之翌日開
    始，本公司(即被告)不分失能程度級別，按保險金額的50倍
    給付「一至六級失能保險金」。依系爭主約1【附表】失能
    程度與保險金給付表（下稱失能程度表），原告失能等級應
    為1，而系爭主約1之保險金額為1萬元，依保險金額之50倍
    計算，故被告應給付原告50萬元之失能保險金。
　⑵依系爭主約1第14條約定，被保險人於本契約有效期間內，初
    次因疾病或傷害致成附表所列第一級至第六級失能程度之一
    ，並經醫院醫師診斷確定者，本公司(即被告)按失能診斷確
    定日當時之保險金額的12倍給付「失能安養扶助保險金」。
    依失能程度表，原告失能等級應為1，而系爭主約1之保險金
    額為1萬元，依保險金額之12倍計算，故被告應給付原告12
    萬元之失能安養扶助保險金。
　⑶就前開50萬元及12萬元之保險給付，原告業已於113年7月12
    日向被告提出理賠之申請，並於同年8月15日完成補件，備
    齊相關申請理賠文件，依保險法第34條規定，被告應自113
    年8月31日起至清償日為止，給付年利1分即年息10%之遲延
    利息。
　2.訴之聲明第3、4項：
　⑴依系爭主約2第13條第1項約定，被保險人於本契約有效期間
    內，初次因疾病或傷害致成附表所列第一級至第六級失能程
    度之一，並經醫院醫師診斷確定者，自診斷確定日之翌日開
    始，本公司(即被告)不分失能程度級別，按保險金額的50倍
    給付「一至六級失能保險金」。依失能程度表，原告失能等
    級應為1，而系爭主約2之保險金額為1萬元，依保險金額之5
    0倍計算，故被告應給付原告50萬元之失能保險金。
　⑵依系爭主約2第14條約定，被保險人於本契約有效期間內，初
    次因疾病或傷害致成附表所列第一級至第六級失能程度之一
    ，並經醫院醫師診斷確定者，本公司(即被告)按失能診斷確
    定日當時之保險金額的12倍給付「失能安養扶助保險金」。
    依失能程度表，原告失能等級應為1，而系爭主約2之保險金
    額為1萬元，依保險金額之12倍計算，故被告應給付原告12
    萬元之失能安養扶助保險金。
　⑶就前開50萬元及12萬元之保險給付，原告業已於113年7月12
    日向被告提出理賠之申請，並於同年8月15日完成補件，被
    其相關申請理賠文件，依保險法第34條規定，被告應自113
    年8月31日起至清償日為止，給付年利1分即年息10%之遲延
    利息。
　3.訴之聲明第5、6項：
　⑴依系爭主約1第12條約定，被保險人於本契約有效期間且繳費
    期間內，因疾病或傷害致成附表所列第一級至第六級失能程
    度之一，並經醫院醫師診斷確定者，自診斷確定日之翌日開
    始，本公司豁免本契約未到期之各期保險費(不含其他附約
    、附加條款及批註條款)，但當期已繳之未到期保險費將不
    予退還。而蔡旻誠經醫師診斷為失能，蔡旻誠已達豁免續期
    保險費之標準。惟蔡旻誠為使保險契約繼續有效，已於113
    年3月間繳納保險費5,821元，此係被告無法律上原因之不當
    得利，故原告依民法第179條請求被告返還之。
　⑵依系爭主約2第12條約定，被保險人於本契約有效期間且繳費
    期間內，因疾病或傷害致成附表所列第一級至第六級失能程
    度之一，並經醫院醫師診斷確定者，自診斷確定日之翌日開
    始，本公司豁免本契約未到期之各期保險費(不含其他附約
    、附加條款及批註條款)，但當期已繳之未到期保險費將不
    予退還。而蔡旻誠經醫師診斷為失能，蔡旻誠已達豁免續期
    保險費之標準。惟蔡旻誠為使保險契約繼續有效，已於113
    年3月間繳納系爭契約保險費13,085元，此係被告無法律上
    原因之不當得利，故原告依民法第179條請求被告返還之。
　㈢綜上所述，被告應給付原告保險金及返還保險費共計1,258,9
    06元及利息。為此，依系爭主約1、系爭主約2（下合稱系爭
    主約）第12條、第13條、第14條及民法第179條、保險法第3
    4條規定，請求如訴之聲明。
　㈣訴之聲明：
　1.被告應給付原告50萬元，及自113年8月31日起至清償日止，
　　按年息10%計算之利息。
　2.被告應給付原告12萬元，及自113年8月31日起至清償日止，
　　按年息10%計算之利息。
　3.被告應給付原告50萬元，及自113年8月31日起至清償日止，
　　按年息10%計算之利息。
　4.被告應給付原告12萬元，及自113年8月31日起至清償日止，
　　按年息10%計算之利息。　
　5.被告應給付原告5,821元，及自113年3月21日起至清償日止
    ，按年息10%計算之利息。　
　6.被告應給付原告13,085元，及自113年3月21日起至清償日止
    ，按年息10%計算之利息。　
　7.原告願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則抗辯：
　㈠訴外人蔡旻誠於108年3月3日以自己為要保人及被保險人，向
    被告投保保單號碼為0000000000之遠雄人壽超好心C型失能
    照護終身健康保險（即系爭主約1），並附加遠雄人壽金貼
    心豁免保險費附約（即系爭附約1）。蔡旻誠另於108年3月4
    日再次以自己為要保人及被保險人，向被告投保保單號碼為
    0000000000之C型失能保險契約（即系爭主約2），並附加豁
    免保險費附約（系爭附約2）。
　㈡查被保險人蔡旻誠於113年3月20日經臺北榮總診斷：「末期
    腎衰竭、呼吸衰竭、心臟衰竭、急救後缺氧性腦病變」，醫
    囑記載：「病人因上述病症，住院治療，目前仍無法自理，
    需專人照顧」（參原證3）。
　㈢被保險人蔡旻誠於113年5月3日因「心臟衰竭」（直接引起死
    亡之疾病或傷害）過世，死亡證明書並記載「末期腎病變、
    冠狀動脈疾病、肺炎」為其他對於死亡有影響之疾病或身體
    狀況（參原證4）。
　㈣然查，蔡旻誠於投保前，即曾於103年9月1日、103年9月29日
    、103年10月27日、103年11月17日、103年12月24日、104年
    5月1日、104年5月27日、104年6月24日、104年7月22日、10
    4年9月19日、104年11月21日、105年1月16日、105年4月23
    日、105年7月22日至國泰醫院心臟內科就診14次，並於103
    年9月29日經診斷：「4251：Hypertrophic obstructive ca
    rdiomyopathy（肥厚型阻塞性心肌病變）」（參被證1第2頁
    ）、103年10月27日經診斷：「4254：Other primary cardi
    omyopathies（其他原發性心肌病變）」（參被證1第3頁）
    、105年1月16日經診斷：「I429：Cardiomyopathy,unspeci
    fied（未特定型心肌病變）」（參被證1第12頁）、105年7
    月22日經診斷：「I11.9：Hypertensive heart disease（
    高血壓性心臟病）」（參被證1第14頁），由上述病歷資料
    可知蔡旻誠於投保前，即經診斷出「心臟疾病」，而頻繁至
    醫院就診。
　㈤蔡旻誠於投保前，即曾於103年10月27日國泰醫院心臟內科門
    診病歷，經診斷：「LVEF（按即：Left Ventricular Eject
    ion Fraction左心室射出分率）：40%」（參被證1第3頁）
    。又，LVEF數值，係衡量左心室每次收縮時可打出多少比例
    的血液，正常值為50%至70%，蔡旻誠投保前經檢查：「LVEF
    ：40%」，即已存有左心室收縮功能不全之情形。另參酌103
    年9月29日安排進行之103年10月3日心臟超音波檢查報告，
    蔡旻誠經檢查：「Diffuse LV global hypokinesia（左心
    室整體收縮力減弱）」、「Decreased LV function（收縮
    功能下降）」（參被證1第2-1頁），此即為「心臟衰竭」的
    前期指標，醫師並開立「Irbesartan」（參被證1第3頁）等
    用以保護心肌之心臟衰竭控制藥物。是以，蔡旻誠於投保前
    ，應即存有「心臟衰竭」之症狀。
　㈥此外，蔡旻誠於投保前，亦曾於104年7月30日國泰醫院腎臟
    內科門診病歷，經診斷：「585：Chronic renal failure（
    慢性腎衰竭）」、「7910：Proteinuria（蛋白尿）」、「4
    010：Malignant essential hypertension（惡性高血壓）
    」（參被證2），是以，蔡旻誠於投保前即已患有「腎衰竭
    」疾病，應屬無疑。
　㈦為釐清本件爭議是否涉及保前疾病，被告諮詢專業醫療顧問
    醫師，所得之回覆意旨均為「可主張保前疾病」（參被證3
    ），醫師之意見並為：「保前LVEF=40%心衰竭」（被證3第2
    頁）；「可主張保前疾病，擴張性（或肥厚性）心肌病變」
    （被證3第4頁）。基此，被告參酌蔡旻誠投保前之病歷及專
    業醫療顧問醫師之意見，認定本件涉及保前疾病爭議，因而
    婉拒本件理賠申請。
　㈧法律上理由：
　1.依蔡旻誠投保前之門診病歷，其於投保前即存有「心臟衰竭
    」、「腎衰竭」症狀，後續始向被告投保，是依系爭主約第
    2條第1款本文、系爭附約1、系爭主約2（下合稱系爭附約）
    第2條第2款以及保險法第127條之規定，被保險人投保前發
    生之疾病，當非本件保險契約之承保範圍：
　⑴按保險法第127條規定：「保險契約訂立時，被保險人已在疾
    病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保
    險金額之責任。」。次按系爭主約第2條第1款本文約定：「
    『疾病』：係指被保險人自本契約生效日起持續有效三十一
    日起或自復效日起所發生之疾病。」（原證1，MB2-1頁）；
    系爭附約第2條第2款約定：「『疾病』：係指被保險人自本
    附約生效日（或復效日）起所發生之疾病。」。
　⑵原告雖主張蔡旻誠於113年3月20日經臺北榮總診斷：「末期
    腎衰竭、呼吸衰竭、心臟衰竭、急救後缺氧性腦病變」，醫
    囑記載：「病人因上述病症，住院治療，目前仍無法自理，
    需專人照顧」，並據此向被告請求系爭主約第13條「失能保
    險金」、第14條「失能安養扶助保險金」之保險金給付。然
    查，蔡旻誠於投保前既已患有「心臟衰竭」、「腎衰竭」，
    已如前述，則被告對於被保險人投保前已患有之疾病，並不
    負給付保險金額之責任。
　2.退步言之，縱認（假設語，被告否認之）本件未涉及保前疾
    病之爭議，然系爭「失能保險金」、「失能安養扶助保險金
    」，係以被保險人「體況穩定」作為給付要件，然本件被保
    險人蔡旻誠病況，是否已達體況固定而得判定失能等級之程
    度，並非無疑：
　⑴按系爭主約註15-1已明確界定：「機能永久喪失及遺存各級
    障害之判定，以被保險人於事故發生之日起，並經6個月治
    療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準
    判定。但立即可判定者不在此限」（原證1、原證2，MB2-9
    頁）。所謂「症狀固定」之給付要件，其用意係在事故發生
    ，被保險人經治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效
    果，進而永久影響其日常生活而予以補償之機制，乃係著眼
    於被保險人發生器官或肢體功能喪失之殘廢，且經過一定時
    間觀察後確認仍無法恢復功能時，被保險人將普遍受有長期
    收入減損或支出增加等經濟上不利益之影響為出發點，爰依
    此有效協助被保險人因應相關開支而不虞匱乏之補償機制。
　⑵是以，倘病患之身體或機能一直不斷惡化，即屬症狀未固定
    ，而無法判定失能等級，即便病患符合機能永久喪失或遺存
    極度障害，且再行治療仍不能期待治療效果之情，惟此屬嚴
    重疾病進展之浮動生理狀態，亦非系爭主約註15-1所稱之「
    症狀固定」。又為釐清本件是否已達「症狀固定」之失能等
    級判斷標準，被告亦曾諮詢專業醫療顧問醫師，專業醫療顧
    問醫師回覆：「最後一次住院過程，也沒有症狀固定的時間
    段」（被證3第6頁），而認定未符合失能，基此，被告參酌
    專業醫療顧問醫師之意見，因本件情形屬嚴重疾病進展之浮
    動生理狀態，尚未達「症狀固定」之判斷標準，婉拒本件理
    賠之申請。
　⑶查系爭保險契約之設計，其原意係為被保險人失能狀況發生
    後之生活提供保障，若將被保險人因罹患重大疾病而逐漸惡
    化之狀態，或死亡前歷程類似失能浮動性生理狀態，皆認為
    符合系爭保險契約所定之失能，則任何人於惡化過程中，均
    可能達到第1級失能之程度。此將使投保失能險者，皆能領
    到第1等級之失能保險金，如此顯然已悖離失能險設計用以
    提供「症狀固定」之失能被保險人後續生存所需之初衷，亦
    有違系爭保險契約之本質、機能及公平正義原則。　
　㈨答辯聲明：
　1.原告之訴駁回。
　2.如受不利判決願供擔保，請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執事項：（見本院卷二第160至161頁）
　㈠蔡旻誠於108年3月3日以自己為要保人及被保險人，向被告投
    保保單號碼為0000000000之遠雄人壽超好心C型失能照護終
    身健康保險(MB2)（即系爭主約1)，並附加遠雄人壽超級新
    人生傷害保險附約（XHG）、遠雄人壽雄安康醫療日額給付
    傷害保險附約、遠雄人壽金貼心豁免保險費附約(HZI)(即系
    爭附約1)。並有上開保險單影本在卷可證（原證1；見本院
    卷一第23至80頁）。
　㈡蔡旻誠於108年3月4日以自己為要保人及被保險人，向被告投
    保保單號碼0000000000之 遠雄人壽超好心C型失能照護終身
    健康保險(MB2)（即系爭主約2)，並附加遠雄人壽一年定期
    癌症健康保險附約、遠雄人壽康富醫療健康保險附約（RJI
    ）、遠雄人壽超級新人生傷害保險附約（XHG）、遠雄人壽
    實支實付傷害醫療保險金附加條款、遠雄人壽金貼心豁免保
    險費附約(HZI)(即系爭附約2)。並有上開保險單影本在卷可
    證（原證2；見本院卷一第81至150頁）。　
　㈢蔡旻誠於113年3月20