臺灣新北地方法院民事　給付保險金（2025-10-20）

裁判全文（主文及理由）

臺灣新北地方法院民事判決
112年度保險字第15號
原      告  周俊雄（即蔡淑理之承受訴訟人）  

            周昱賢（即蔡淑理之承受訴訟人）

            周軒萱（即蔡淑理之承受訴訟人）

            周子晴（即蔡淑理之承受訴訟人）              

訴訟代理人  林詠善律師
被      告  遠雄人壽保險事業股份有限公司

法定代理人  孟嘉仁  
訴訟代理人  王俊翔律師
複代理人    邱云莉律師
            葉庭嘉律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年9月9日言
詞辯論終結，判決如下：
　　主　文
一、被告應給付原告周俊雄、周昱賢、周軒萱、周子晴新臺幣93
    萬元，及自民國111年4月1日起至清償日止，按週年利率百
    分之十計算之利息。
二、被告應給付原告周俊雄新臺幣424萬4,419元，及自民國113
    年11月26日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息
三、原告其餘之訴駁回。
四、主文第1項之訴訟費用由被告負擔86％，餘由原告周俊雄、周
    昱賢、周軒萱、周子晴負擔；主文第2項之訴訟費用由被告
    負擔80％，餘由原告周俊雄負擔。
五、本判決第一項於原告周俊雄、周昱賢、周軒萱、周子晴以新
    臺幣31萬元為被告供擔保後，得假執行；但被告如以新臺幣
    93萬元為原告周俊雄、周昱賢、周軒萱、周子晴預供擔保，
    得免為假執行。
六、本判決第二項於原告周俊雄以新臺幣141萬4,800元為被告供
    擔保後，得假執行；但被告如以新臺幣424萬4,419元為原告
    周俊雄預供擔保，得免為假執行。
　　事實及理由
壹、程序事項：
一、按當事人死亡者，訴訟程序在有繼承人、遺產管理人或其他
    依法令應續行訴訟之人承受其訴訟以前當然停止。第168條
    至第172條及第174條所定之承受訴訟人，於得為承受時，應
    即為承受之聲明，民事訴訟法168條、第175條第1項分別定
    有明文。本件原告蔡淑理於訴訟繫屬中之民國112年8月8日
    死亡，有死亡證明書附卷可稽（見本院卷一第313頁），已
    由繼承人周俊雄、周昱賢、周軒萱、周子晴具狀聲明承受本
    件訴訟在案（見本院一第297至299頁），並有原告4人身分
    證影本4紙可憑（見本院一第315至321頁），核無不合，合
    先敘明。
二、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但請求之
    基礎事實同一、擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此
    限，民事訴訟法第255條第1項但書第2款、第3款定有明文。
    查原告起訴聲明請求之金額原為新臺幣（下同）144萬元（
    見本院卷一第11頁），嗣於113年9月4日言詞辯論具狀變更
    請求之金額為224萬6,100元（見本院卷二第81頁），又於11
    3年10月15日調解程序時追加金額為708萬元（見本院卷二第
    118頁），嗣原告撤回對被告身故保險金446,100元之請求，
    並於113年10月30日具狀變更聲明為：㈠被告應給付原告周俊
    雄、周昱賢、周軒萱、周子晴108萬元，及自111年4月1日起
    至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。㈡被告應給
    付原告周俊雄526萬5,000元，及自113年10月30日起至清償
    日止，按週年利率百分之十計算之利息（見本院卷二第149
    、151頁）。經核原告所為殘廢安養扶助保險金之追加屬擴
    張應受判決事項之聲明、身故保險金追加、撤回係基於同一
    基礎事實，揆諸前揭規定，應予准許。　　
貳、實體事項：
一、原告主張：蔡淑理於105年12月27日以自己為要保人、被保
    險人、受益人，向被告投保「遠雄人壽人身保險單」（保單
    號碼：000000000-0）（下稱系爭保險契約），保險期間蔡
    淑理於110年8月間經診斷罹患肝內膽管癌合併肺、肝、胰臟
    及脾臟移轉，第四期，嗣經臺北榮民總醫院（下稱臺北榮總
    醫院）於111年3月14日開立診斷證明書，醫囑敘明：「…病
    情嚴重，胸腹部臟器機能遺存極度障害，無法從事任何工作
    ，經常需要醫療護理或專人周密照護」等語，蔡淑理經診斷
    後身體狀況符合系爭契約附表：殘廢程度與保險金給付表6-
    1-1「胸腹部臟器遺存極度障害，終身不能從事任何工作，
    經常需要醫療護理或專人周密照護」之殘障等級1之條件，
    向被告請求給付保險金，惟被告於111年4月1日單方認定蔡
    淑理之殘廢等級僅為第7級，並依照系爭保險契約給付第7級
    殘廢金60萬元。蔡淑理認被告惡意違反契約規定不願給付保
    險金，於111年6月20日向財團法人金融消費評議中心申請評
    議，然評議結果係否定蔡淑理之主張，嗣蔡淑理於112年8月
    8日過世。為此，原告四人爰依系爭保險契約第14條、15條
    規定，請求被告給付原告全體殘廢保險金150萬、殘廢復健
    補償保險金18萬，合計為168萬元，惟扣除被告已給付60萬
    元，請求被告給付原告四人108萬元；及原告周俊雄依系爭
    保險契約第16條第2項規定，因蔡淑理自始均未領取任何「
    殘廢安養扶助保險金」，依照上開條文規定，其身故後受益
    人即原告周俊雄即可一筆領取15期之殘障安養扶助保險金即
    540萬元（計算式：36萬x15次=540萬），再以年利率百分之
    二點五貼現計算，為526萬5,000元（計算式：540萬x0.975=
    526萬5,000元），故請求被告給付原告周俊雄殘廢安養扶助
    保險金526萬5,000元。並聲明：㈠被告應給付原告周俊雄、
    周昱賢、周軒萱、周子晴108萬元，及自111年4月1日起至清
    償日止，按週年利率百分之十計算之利息。㈡被告應給付原
    告周俊雄526萬5,000元，及自113年10月30日起至清償日止
    ，按週年利率百分之十計算之利息；㈢請依職權准宣告假執
    行。
二、被告則以：
　㈠系爭保險契約約定之「殘廢保險金」及「殘廢復健補償保險
    金」、「殘廢安養扶助保險金」，均係以被保險人「體況穩
    定」作為給付殘廢保險金之要件，惟蔡淑理請領理賠時仍尚
    經治療中，且其病況亦隨治療而有改變，尚非達體況固定而
    得判定失能等級之程度，被告自不得依系爭保險契約給付失
    能保險金。此外，縱認原告之體況已為殘廢等級，則本件爭
    點乃蔡淑理之病症究屬系爭殘廢程度與保險金給付附表第6-
    1-4項次之「胸腹部胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇
    能從事輕便工作者」第七級失能，或是 6-1-1「胸腹部臟器
    機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫療
    護理或專人周密照護者」第一級失能之情。而此爭議亦業經
    財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）之專業醫療顧
    問認定為6-1-4項次之「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終
    身祇能從事輕便工作者」第七級失能之情形，此有評議書可
    稽。原告並未就其體況已達「經六個月後治療症狀固定，再
    行治療仍不能期待治療效果的結果」，提出舉證或說明以實
    其說，故被告實無依系爭保險契約條款給付殘廢保險金150
    萬及殘廢安養扶助保險金72萬之義務。又縱認蔡淑理之體況
    已屬固定而得判定其殘廢等級，蔡淑理之體況亦僅屬系爭附
    表第6-1-4項次之「胸腹部胸腹部臟器機能遺存顯著障害，
    終身祇能從事輕便工作者」第七級失能，又被告先前業已依
    系爭保險契約已於111年4月1日向蔡淑理給付「失能（殘廢
    ）保險金」60萬元之第七級殘廢金，則原告起訴另為一級殘
    廢之主張為無理由，被告應無給付義務。
　㈡退步言，倘以原告自行主張之蔡淑理為「第一級失能」進行
    計算，則相關保險金金額，原告計算之金額亦有錯誤，蓋系
    爭保險契約第14條「失能（殘廢）保險金」為150萬元，並
    扣除111年4月1日已經按「第七級失能」給付之60萬元，剩
    餘90萬元。又系爭保險契約第15條「失能（殘廢）復健補償
    保險金」為18萬元。另系爭保險契約第16條「失能（殘廢）
    安養扶助保險金」為111年3月3日：36萬元、112年3月3日：
    36萬元、後續貼現金額：3,996,021元（參鈞院卷二第195頁
    之附表1明細），合計為5,796,021元（計算式：90萬元+18
    萬元+36萬元+36萬元+3,996,021元）。
　㈢又縱認依臺北榮總醫院113年1月2日北總腫醫字第1120005540
    號函，所述蔡淑理「符合原證1頁碼HU1-9附表註6胸腹部臟
    器機能障害，項次6-1-2：胸腹部臟器機能遺存高度障害，
    終身不能從事任何工作，且日常生活需人扶助。」，則參照
    系爭保險契約殘廢程度與保險金給付表之「第二級失能」，
    則合計相關保險金額應為5,174,419元，原告等人逾越此部
    分之請求亦屬無據等語，資為抗辯。
　㈣並答辯聲明：原告之訴駁回；如受不利益判決，被告願供擔
    保，請准宣告免為假執行。
三、協商兩造不爭執事項，並同意依此爭點做為辯論及判決之基
    礎（見本院卷二第199至201頁）：
　㈠蔡淑理於105 年12月27 日以自己為要保人、被保險人、受益
    人，向被告投保系爭保險契約，並訂有遠雄人壽超好心殘廢
    照護終身保險保險契約條款（下稱「系爭保險契約條款」）
    ，嗣於111 年3 月間向被告請求給付系爭保險金，被告認定
    蔡淑理符合系爭保險契約條款內所載殘廢等級為6-1-4 項，
    僅為第7 級失能，並於111 年4月1 日支付原告60萬元保險
    金，蔡淑理於112 年8月8 日因胰臟癌而死亡（見本院卷一
    第23至67頁、第75頁）。
　㈡蔡淑理於110 年8 月9 日經診斷罹患肝內膽管癌合併肺、肝
    、胰臟及脾臟轉移第四期，並分別於同年9月17日至18日、1
    0月7 日至8 日、10月28日至29日、11月14日至15日、11月2
    9日至30日、12月18日至19日、111 年1 月3 日至5 日、111
     年1 月22日至23日、111 年2 月15日至3 月14日、111 年3
     月20日至3 月27日、111 年4 月13日至4 月16日、111年4 
    月27日至4 月29日，均有至臺北榮民總醫院治療之情形，醫
    師囑言「... 病患因上述疾病，病情嚴重，胸腹部臟器機能
    永久喪失及遺存極度障害，終身無法從事任何工作，經常需
    要醫療護理或專人周密照顧。」（見本院卷一第69至73頁）
    。
　㈢財團法人金融消費評議中心於111 年10月14日評議書記載：
    「... 縱認申請人（即蔡淑理）目前之體況屬於症狀固定或
    立即可判定之情形，然至多僅得認定其符合系爭失能附表第
    6-1-4 項次『胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事
    輕便工作者』第7 級失能... 」（見本院卷一第82頁）。
　㈣臺北榮總醫院113 年1 月2 日函說明：「有關說明二之（一
    ）回復如下：是。符合原證1 頁碼HU1-9附表註6 胸腹部臟
    器機能障害，項次6-1-2 ：胸腹部臟器機能遺存高度障害，
    終身不能從事任何工作，且日常生活需人扶助。時間點為：
    111 年2 月15日。有關說明二之（二）回復如下：是，病患
    蔡０理加所罹患的癌症，造成胸腹部臟器機能障害，經六個
    月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果，所以判
    斷為永久喪失及遺存各級障害」（見本院卷一第431頁）。
　㈤臺北榮總醫院113 年7 月9 日函說明欄二：「(一) 病患蔡君
    於110 年8 月經診斷罹患肝內膽管癌第四期，合併肺、肝、
    胰臟、脾臟移轉。蔡君的肺、肝、胰及脾臟功能在疾病進展
    過程中逐漸喪失，導致嚴重的呼吸和肝功能衰竭。( 二)蔡
    君在診斷後接受了多種治療，包括化學療法、免疫療法及標
    靶藥物治療。(三) 晚期膽管癌為無法治癒的疾病。儘管進
    行上述治療，病患的病情仍然持續惡化，器官功能無法恢復
    至原有狀態。(四) 根據病患的病況發展，屬於肝內膽管癌
    進展至身故前的短暫過渡狀態。病情持續惡化，最終導致病
    患不幸身亡。」（見本院卷二第9、10頁）。
　㈥被告將蔡淑理身故保險金390,300 元於112 年10月30日匯入
    受益人周俊雄之第一銀行三重埔分行帳戶（本院卷二第123 
    頁）。
四、本院得心證之理由：
　　本件爭點厥為：㈠蔡淑理於110 年8 月至111 年3 月間之腹
    部機能障害，是否自發生時起已達經6 個月治療後「症狀固
    定」，再行治療仍不能期待治療效果之結果？㈡原告依系爭
    保險契約約定，請求被告給付原告四人108 萬及應給付原告
    周俊雄5,265,000 元整，是否有據？茲論述如下：
　㈠關於「蔡淑理於110 年8 月至111 年3 月間之腹部機能障害
    ，是否自發生時起已達經6 個月治療後「症狀固定」，再行
    治療仍不能期待治療效果之結果？」爭點部分：
　1.觀諸系爭保險契約第14條第1項約定：「被保險人於本契約
    有效期間内，因疾病或傷害致成附表（殘廢程度與保險金給
    付表）所列第一級至第十一級殘廢程度之一，並經醫院醫師
    診斷確定者，本公司按保險金額乘以附表（殘廢程度與保險
    金給付表）所列給付比例計算所得之金額給付『殘廢保險金』
    。」（見本院卷一第44頁）。是被保險人之體況須因肝內膽
    管癌致成保險契約附表所列之「殘廢」程度（即遺存障害程
    度），始得請領上開保險金。又依系爭保險契約附表「殘廢
    程度與保險金給付表」項次6-1-1「胸腹部臟器機能遺存極
    度障礙，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人
    周密照護者」：而所謂機能永久喪失及遺存各級帳害之判定
    基準，依附表註15-1記載：機能永久喪失及顯著障害之判定
    ，以被保險人於事故發生之日起，並經六個月治療後症狀固定
    ，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但立即
    可判定者不在此限。」（見本院卷一第53頁）。準此，被保
    險人是否遺存各級障害，自應以被保險人於事故發生之日起
    ，「經6個月治療後症狀固定」，再行治療仍不能期待治療
    效果為判定基準。又倘被保險人於事故發生後，雖經治療6
    個月，惟其症狀並未固定，體況持續惡化，終至死亡，自非
    附表註15-1所稱之「遺存各級障害」。換言之，「症狀固定
    」之要件，乃以「被保險人之疾病或傷害經治療後，身體機
    能仍遺留障害，且已長期處於穩定狀態，維持症狀固定，並
    經由專業醫師評估永久影響日常生活活動及需他人扶助之程
    度」而為殘廢程度之認定。換言之，實務上對於被保險人之
    病況仍處於持續惡化中致死亡結果，則其體況為死亡前病程
    之過渡，自非症狀將永久固定之殘廢情形。　
　2.而查，本件觀諸蔡淑理病歷資料，記載其過去病史：「1.膽
    管癌併胰尾轉移（病理編號（S000-0000）：腺癌，CK7/20:
     +/-)，多發性腫瘤，最大腫瘤尺寸達8公分，伴有胰尾轉移
    、脾臟侵犯（5公分），多發性小型肺轉移（小於1公分），
    屬於第四期。(1)於2021/8/13接受第一療程的Nivo+Gem+TS-
    1；(guardant 360報告顯示：PIK3CA H1047R、TP53 Y220C
    、KRAS Q61R、MYC放大、PI3KCA放大)，2021/8/27接受第二
    療程，2021/9/18接受第三療程，2021/10/7接受第四療程（
    2021/10/22肝臟CT顯示：胰尾處有4.3*2.3公分的腫瘤，並
    有脾臟侵犯，肺和肝臟轉移，S8區域有5.8公分的腫瘤，淋
    巴結腫大，部分緩解），2021/11/15接受第六療程，2021/1
    1/30接受第七療程，2021/12/19接受第八療程，2022/1/5接
    受第九療程，2022/1/23接受第十療程（2022/1/26肝臟CT顯
    示：淋巴結腫大：SD，雙側肝臟多發性病灶，胰尾處有低密
    度病灶，PD）。(2)自2022/2/8開始服用Alpelsib 150mg QD
    ，於2022/2/15至3/14期間因DKA/AKI/尿路感染敗血症及心
    力衰竭發作而暫停用藥。2022/3/20的CT顯示膽管癌併肝臟
    轉移惡化及腹膜播散。(3)於2022/3/10開始低劑量FOLFIRI
    療程，2022/3/25進行第二療程，2022/4/14進行第三療程（
    兩天），2022/4/28進行第四療程（一天）。(4)骨掃描顯示
    右側前第4肋骨及L-2病變（2022/6/22）。(5)於2022/6/7開
    始Gem+Carbo療程，2022/6/21進行第二療程，Durva+ C3於2
    022/7/5進行，2022/7/22進行第四療程，2022/8/12進行第
    五療程，2022/8/26進行第六療程（Hb:6.2 PRBC 2U）；肝
    臟MRI於2022/8/25顯示病情進展（PD）。(6)解釋病患已無
    標準有效治療，建議使用非標籤藥物，病人/家屬同意，從2
    022/9/16開始服用10mg qd（2022/10/03 CT：病情穩定；20
    22/11/26 L-MRI：L2病理性骨折，放射治療後疼痛緩解），
    2022/12/13肝臟MRI顯示輕度病情惡化（2023/2/28大部分病
    情穩定，腹部主動脈旁區域腫瘤增大），持續服用Lenvatin
    ib