臺灣高雄地方法院民事　給付保險金（2026-03-11）

裁判全文（主文及理由）

臺灣高雄地方法院民事判決
114年度雄保險小字第2號
原      告  許心然（原名許又敏）

被      告  遠雄人壽保險事業股份有限公司

法定代理人  孟嘉仁  
訴訟代理人  葉張基律師
            林韋甫律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國115年1月28日言
詞辯論終結，判決如下：
　　主　　　文
一、被告應給付原告新臺幣6,800元，及自民國114年5月20日起
    至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。
二、原告其餘之訴駁回。
三、訴訟費用新臺幣1,500元由被告負擔，並應於裁判確定之翌
    日起至清償日止加給按週年利率百分之5計算之利息。
四、本判決得假執行。但被告如以新臺幣6,800元為原告預供擔
    保，得免為假執行。
　　事實及理由
一、原告主張：
　㈠原告之配偶即訴外人林○燁（原名林○正）於民國110年8月30
    日以原告為被保險人，向被告投保「遠傳人壽傳富新終身壽
    險」保險契約，並訂定「遠雄人壽新康富醫療健康保險附約
    (RM)計劃一（保單號碼：0000000000）」保險契約（下稱系
    爭附約）。原告於113年9月4日在自宅内不慎意外摔傷，同
    年9月18日、9月27日、10月16日赴七賢脊椎外科醫院（下稱
    七賢醫院）就診，經醫師診斷，原告下背及臀部挫傷併尾骶
    骨痛（下稱系爭傷勢），應以局部麻醉之方式，施行馬尾神
    經阻斷及羊膜生長因子注射治療（下稱系爭治療），遂考量
    原告體況，認有住院之必要。原告方於113年10月24日入院
    接受治療，並於隔日113年10月25日出院，支出系爭治療費
    用新臺幣（下同）4萬3,500元（下稱系爭保險事故）。
　㈡原告於113年10月30日據此向被告請求依系爭附約給付保險金
    ，詎被告卻以顧問醫師認原告施行之系爭治療，依醫療常規
    無住院必要性，且原告入院時意識清楚，體況正常，術後3
    小時即請假出院，顯無急迫病情，以及系爭治療非全民健康
    保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列手術等原因
    ，拒絕依約給付保險金予原告。然原告有住院之事實，且系
    爭治療為原告聽從醫囑自費採行，並無選擇之餘地，又羊膜
    生長因子非原告得自行取得或指定，取得及使用均需經醫師
    專業判斷始可施行，應認屬醫師指示用藥之範圍，因此被告
    自應依系爭附約給付原告日額保險金800元、住院慰問金5,6
    00元、住院前後門診保險金400元及系爭治療費用4萬3,500
    元，共計5萬300元等語。
　㈢為此，爰依系爭附約之法律關係，提起本件訴訟。並聲明：
    被告應給付原告5萬300元及自本件起訴狀繕本送達被告翌日
    起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。
二、被告則以：
　㈠原告所受系爭治療依七賢醫院之住院手術紀錄表記載，術式
    代碼：47051_末稍神經阻斷術，屬於全民健康保險醫療服務
    給付項目及支付標準第二部第二章第六節之内容，與系爭附
    約第2條第9款約定「手術」，係指符合衛生福利部最新公布
    之全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章
    第七節列舉之手術範疇不符。財團法人金融消費評議中心（
    下稱評議中心）之醫療顧問意見亦認系爭治療目前尚非醫療
    常規且無醫療上必要性，與被告之顧問醫師所認相同，故系
    爭治療手術費用保險金4萬3,500元部分，因欠缺醫療上之必
    要性，非系爭附約之承保範圍。縱認屬系爭附約承保範圍，
    亦應依系爭附約第18條第1項、第19條約定計算保險金為2萬
    8,275元。
　㈡另原告因系爭保險事故自訴外人富邦人壽保險股份有限公司
    （下稱富邦人壽公司）已獲得實支實付醫療保險金共計8萬8
    52元，其中與本件請求之系爭治療費用4萬3,500元（特殊材
    料費），屬於醫療費用實支實付之範疇，且訴外人凱基人壽
    保險公司（下稱凱基人壽公司）亦理賠3萬7,075元，給付總
    額已超過系爭治療手術費總額，依保險法第38條及要保書項
    次八聲明事項第四點所約定，原告不得再向被告請求給付，
    故原告因系爭事故依系爭附約可得向被告請求如附表所示之
    保險金，共計8,700元，其餘部分均屬無據等語，資為抗辯
    。
　㈢並聲明：原告之訴駁回。
三、兩造不爭執事項（本院卷第316至317頁、第523頁）：
　㈠要保人林○燁（原名林○正）於110年8月30日以原告為被保險
    人向被告投保系爭附約。
　㈡原告於113年10月24日因「下背及臀部挫傷併尾骶骨痛」（即
    系爭傷勢）至七賢醫院，接受「馬尾神經阻斷及羊膜再生因
    子注射治療」（即系爭治療），原告住院期間自113年10月2
    4日至10月25日，原告因系爭治療自費4萬3,500元。
　㈢原告於113年10月29日因系爭保險事故向被告申請理賠，被告
    依110年12月6日理賠案件照會單，認系爭治療並無住院必要
    性，且非屬全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二
    部第二章第七節列舉之手術，於113年12月21日以遠壽理賠
    字第113042504號函，拒絕原告申請理賠。經原告向被告申
    訴後，被告於114年1月17日以遠壽字第1140001575號函，維
    持原議，拒絕原告申請理賠。
　㈣原告於114年2月10日向評議中心就被告拒絕系爭保險事故理
    賠提出評議，經評議中心114年4月11日114年評字第734號評
    議書認原告之請求尚難為有利之認定。
　㈤系爭治療非屬「全民健康全民健康保險醫療服務給付項目及
    支付標準」第二部第二章第七節列舉之手術。
　㈥原告因系爭保險事故受有凱基人壽公司理賠3萬7,075元、富
    邦人壽公司理賠8萬852元，其中已包含系爭治療費用4萬3,5
    00元。
四、本院得心證之理由：
　　本件經兩造於115年1月28日言詞辯論期日協議簡化爭點為：
    ㈠系爭治療手術費究應屬系爭附約第17條第1項第2款、第13
    款約定之理賠項目，抑或系爭附約第18條第1項、第19條約
    定之理賠項目？㈡原告因系爭保險事故，已受領凱基人壽保
    險公司理賠4萬,250元、富邦人壽保險公司理賠10萬9,077元
    ，均已包含系爭治療費用之理賠，原告得否再向被告請求系
    爭治療手術費之理賠？（本院卷第524至525頁），茲分述如
    下：
　㈠系爭治療手術費應屬系爭附約第17條第1項第2款約定之理賠
    項目
　　⒈系爭治療對於原告系爭傷勢當具備一定醫療有效性及必要
      性
　　　⑴按解釋契約，如契約文字已表示當事人之真意，無須別
        事探求者，即無須反捨契約文字而更為曲解。是以，倘
        契約約定明確，其內容又無違反公序良俗、強制規定，
        或顯然違反誠信原則之情形，當事人即應受契約約定之
        拘束（最高法院97年度台上字第1676號判決意旨參照）
        。次按實支實付型傷害醫療保險商品不得於醫療保險金
        給付條文中增列有關「合理且必需」之文字及條件，人
        身保險商品審查應注意事項第51點定有明文。
　　　⑵保險契約，乃最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險
        契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約
        ，始能免於純粹賭博性，並避免肇致道德危險。倘要保
        人妄圖不當利益，故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實
        之說明，與保險人訂立保險契約，即可能故使保險事故
        發生，以獲得高額之賠償，不僅足以變更或減少保險人
        對於危險之估計，亦顯違保險契約為誠信契約之本旨。
        被告所辯「必要性」要件，應係本於保險契約對價平衡
        原則，恪遵被保險人接受之治療，須為一般醫學常理所
        採行醫療方式，以免脫逸保險人所預期之治療，損及保
        險危險團體之利益。然被保險人之病情應屬親自診治之
        主治醫師為詳，其依專業知識就被保險人斯時之病症判
        斷適切之治療方式，除有致生前述道德危險外，自不應
        由其他未親自診治之醫師，以被保險人所接受治療尚非
        一般常規治療方式，即斷然認該治療所生醫療費用非屬
        承保範圍內。倘若要保人或被保險人與醫師有共謀詐害
        保險人之情形，尚有民法、刑法等相關法規可資救濟，
        尚不至於多數要保人或被保險人均向保險人詐領保險金
        之結果。是若要保人或被保險人實無蓄意詐領保險金之
        情事，尚不得僅因被保險人之診治醫師採行不同於一般
        常規治療之判斷或方式，即拒為給付保險金，簡言之，
        被保險人如係善意接受治療而支出醫療費用，此時應認
        保險人應承擔保險契約所生對價平衡原則之風險即應給
        付保險金。
　　　⑶然查，國立成功大學醫學院附設醫院114年11月20日函覆
        之鑑定報告固載：系爭治療未列為國內或國際治療指引
        中的一線療法，亦無強制醫療上必要性，臨床應用多以
        輔助性病患自主選擇為前提等語（本院卷第432頁），
        惟細繹系爭附約之契約文字，均未明文記載「必要性」
        之要件，亦無任何文字得以推認此必要性之要件，則原
        告依系爭附約請求被告給付保險金，自以有實際支付相
        關醫療費用為已足，是被告抗辯應以「必要性」為給付
        之前提，顯然有反捨契約文字而更為曲解之情。然本件
        尚無任何證據證明原告請求保險金之行為，有何與醫師
        共謀詐害被告之道德危險存在，且國立成功大學醫學院
        附設醫院114年11月20日函覆之鑑定報告亦載：目前針
        對尾椎骨疼痛治療方式的確有注射治療方式，再生因子
        注射療法目前仍為初步可行但屬輔助性療法等語（本院
        卷第431頁），足認原告接受主治醫師建議採行系爭治
        療之方式診治其所受系爭傷勢，於醫療上亦屬有效治療
        方式。復原告因系爭傷勢先後於113年9月18日、9月27
        日、10月16日至七賢醫院就診，迄至同年10月24日接受
        系爭治療之手術後，原告並無因系爭傷勢再行就醫診治
        、再向被告申請保險理賠之情，益徵系爭治療對於原告
        所受系爭傷勢具有相當療效，原告據以向被告申請給付
        系爭治療手術費，應無前述道德風險或違反最大善意原
        則情形。至國立成功大學醫學院附設醫院114年11月20
        日函覆之鑑定報告雖稱：現行有些文獻指出再生療法能
        治療尾椎慢性疼痛，但仍屬低證據等級的文章，缺乏大
        規模/隨機對照試驗等語（本院卷第431頁），惟此僅屬
        系爭治療尚乏相當一般醫學數據支持之診治方式，然系
        爭治療已有效治療原告所受系爭傷勢，業如前述，系爭
        治療亦係原告之主治醫師所建議採行之治療方式（本院
        卷第59頁），則系爭治療對於原告系爭傷勢當具備一定
        醫療有效性及必要性甚明。準此，被告抗辯系爭治療不
        具醫療必要性，故原告不得請求此部分之保險金云云，
        尚難可採。
　　⒉原告依系爭附約第17條第1項第2款約定，可得請求住院醫
      療費用保險金4萬3,500元
　　　⑴按「手術」係指符合衛生福利部最新公布之全民健康保
        險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第七節所
        列舉之手術，不包括該支付標準其他部、章或節內所列
        舉者。如全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準如
        有變更或停止適用者，本款內容亦將隨之變更或停止適
        用，系爭附約第2條第1項第9款定有明文。
　　　⑵次按被保險人因第5條之約定而以全民健康保險之保險對
        象身分於醫院住院診療時，或急診就醫有實際暫留情形
        且醫院已收取暫留床費時，本公司按被保險人住院或急
        診期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應
        自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用
        核付「住院醫療費用保險金」，但同一次住院給付金額
        不超過依投保計劃別對應附表所列之「住院醫療費用限
        額」：……二、醫師指示用藥。十三、超過全民健康保險
        給付之住院醫療費用，但不包括超等住院之病房費差額
        、管灌飲食以外之膳食費及護理費，系爭附約第17條第
        1項第2、13款分別定有明文。
　　　⑶再按被保險人因第5條之約定而以全民健康保險之保險對
        象身分於醫院或診所接受手術治療時，本公司按被保險
        人於手術治療期間內所發生，且依全民健康保險規定其
        保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手
        術費及手術相關醫療費用核付「手術費用保險金」，但
        不超過依投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」
        ；第17條及第18條之給付，於被保險人不以全民健康保
        險之保險對象身分診療；或前往不具有全民健康保險之
        醫院或診療者，致各項醫療費用未經全民健康保險給付
        ，本公司依被保險人實際支付之各項費用之65％給付，
        惟仍以前述各項保險金條款約定之限額為限，系爭附約
        第18條第1項、第19條分別定有明文。
　　　⑷觀諸七賢醫院護理紀錄113年10月24日上午9時、11時3分
        所載，原告於當日辦理住院手續，原告接受系爭治療前
        ，業經主治醫師說明手術方式、自費項目，及應填寫手
        術同意書等件，是系爭治療性質核屬一般醫學定義之「
        手術」（本院卷第59頁），然系爭治療非屬「全民健康
        全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」第二部第
        二章第七節列舉之「手術」（兩造不爭執事項㈤），即
        非屬系爭附約第2條第1項第9款所定義之「手術」，故
        系爭治療之手術費，當非系爭附約第18條所定之理賠項
        目，系爭治療既係原告住院期間經主治醫師建議之馬尾
        神經阻斷併羊膜生長因子注射治療手術，則系爭治療手
        術費自應適用系爭附約第17條第1項第2款所定「醫師指
        示用藥」之住院醫療費用保險金之理賠項目甚明。
　　　⑸系爭治療手術費明細收據固記載原告「身分：自費」等
        語（本院卷第77頁），惟原告於113年9月4日受有系爭
        傷勢後，分別於同年9月18日、9月27日、10月16日以全
        民健康保險之保險對象身分赴七賢醫院就診，有醫療費
        用收據及病歷記錄單在卷為佐（本院卷第41至53頁），
        七賢醫院主治醫師並於113年10月16日建議採行Proloth
        erapy增生療法（本院卷第53頁），原告遂於113年10月
        24日至七賢醫院接受系爭治療，亦有七賢醫院護理紀錄
        為憑（本院卷第59頁）。綜觀原告治療系爭傷勢診治過
        程，原告均係以全民健康保險之保險對象身分就診，原
        告接受系爭治療亦應係以全民健康保險之保險對象身分
        就診，僅因主治醫師建議採行之系爭治療為全自費，原
        告於113年10月24日至113年10月25日之診療費用並無全
        民健康保險之給付，故系爭治療手術費明細收據始將原
        告身分記載為「自費」，故被告抗辯應依系爭附約第19
        條約定計算系爭治療手術費之保險理賠金云云，即難可
        採。準此，原告依系爭附約第17條第1項第2款約定，可
        得向被告請求住院醫療費用保險金4萬3,500元。
　㈡原告不得再向被告請求理賠系爭治療手術費4萬3,500元
　　⒈按善意之複保險，其保險金額之總額操作保險標的之價值
      者，除另有約定外，各保險人對於保險標的之全部價值，
      僅就其所保金額負比例分擔之責。但賠償總額，不得超過
      保險標的之價值，保險法第38條定有明文。又醫療費用保
      險如以被保險人實際所須支付之醫療費用為保障目的時，
      則醫療費用本身即為經濟上可得估計之損失，而屬於損害
      保險的一種。又損害保險乃以填補被保險人實際上所受之
      損失為其目的，故應遵守利得禁止原則與損失填補原則，
      亦即被保險人於發生保險事故時，所受領之保險金不得大
      於實際所受之損失，醫療費用保險雖以人之生命、身體為
      保險事故取決之對象，但其既屬損害保險，仍同受利得禁
      止原則之限制。另實支實付醫療保險適用：本人（被保險
      人、要保人）已知悉並明瞭實支實付型傷害醫療保險或實
      支實付型醫療保險之受益人，申領保險金給付時，須檢具
      醫療費用收據正本。但若……本人於投保時已通知遠雄人壽
      有投保其他商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫
      療保險，而遠雄人壽仍承保者，遠雄人壽對同一保險事故
      仍應依各該險別條款約定負給付責任。如有重複投保而未
      通知遠雄人壽者，同意遠雄人壽對同一保險事故中已獲得
      全民健康保險或其他人身保險契約給付的部分不負給付責
      任，系爭附約之要保書八、聲明事項之項次四第2點亦有
      明文（本院卷第153頁）。
　　⒉查，系爭附約之要保書已載明原告另有投保富邦人壽公司
      之實支實付型傷害醫療保險、實支實付型醫療保險（本院
      卷第149頁），而原告因系爭保險事故受有凱基人壽公司
      理賠3萬7,075元、富邦人壽公司理賠8萬852元，其中已包
      含系爭治療費用4萬3,500元（兩造不爭執事項㈥），揆諸
      上開說明，原告就系爭治療手術費部分，依系爭附約第17
      條第1項第2款所得請求之保險金，與原告已受領之實支實
      付性質保險金，合計不得大於原告實際支出之系爭治療手
      術費4萬3,500元。準此，被告抗辯原告不得再向被告請求
      系爭治療手術費4萬3,500元，應屬可採。
　㈢原告另主張其因系爭保險事故，依系爭附約第12條、第14條
    、第15條、第17條約定，僅請求被告應理賠日額保險金800
    元、住院慰問金5,600元、住院前後門診保險金400元，共計
    6,800元，業據原告提出系爭附約、診斷證明書醫療費用收
    據等件為證，且為被告所不爭執，故原告主張被告應給付上
    開保險金共計6,800元，核屬有據，應予准許。
　㈣從而，原告起訴請求被告應給付保險金6,800元，應予准許。
    逾此範圍之請求，應予駁回。
五、綜上所述，原告依系爭附約第12、14條約定，請求被告給付
    6,800元，及自起訴狀繕本送達翌日即114年5月20日（本院
    卷第95頁）起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息
    （保險法第34條第2項規定、系爭附約第11條第2項但書約定
    參照），為有理由，應予准許。逾上開範圍之請求，則屬無
    據，應予駁回。
六、本件係依小額程序為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第436
    條之20規定，應依職權宣告假執行，並依同法第436條之23
    準用第436條第2項，適用同法第392條第2項規定，依職權為
    被告如預供擔保，得免為假執行之宣告。
七、本件事證已臻明確，兩造所為其餘攻擊、防禦及舉證，經本
    院審酌後，認與判決結論均無影響，爰不一一論列，附此敘
    明。
八、本件原告雖為一部勝訴、一部敗訴，惟因原告確有提起本件
    訴訟必要，且起訴後應徵之裁判費至少為1,500元（民事訴
    訟法第77條之13規定參照），是本院認應依民事訴訟法第79
    條規定，酌情由被告全部負擔，並確定如主文第3項所示。
中　　華　　民　　國　　115 　年　　3 　　月　　11　　日
　　　　　　　　　高雄簡易庭　法　　　官  張浩銘
以上正本係照原本作成。
民事訴訟法第436條之24第2項：對於本判決之上訴，非以違背法
令為理由，不得為之。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，並
須表明原判決所違背之法令及其具體內容與依訴訟資料可認為原
判決有違背法令之具體事實之上訴理由。（均須按他造當事人之
人數附繕本）。
中　　華　　民　　國　　115 　年　　3 　　月　　11　　日
　　　　　　　　　　　　　　　書　記　官　林家瑜
附表：
編號 保險契約及條款 原告得請求之理賠項目及金額 備註 1 系爭附約第12條 住院日額保險金1,600元（800元×2日） N/A 2 系爭附約第13條 住院醫療輔助保險金1,000元（500元×2日） N/A 3 系爭附約第14條 住院慰問保險金5,600元（800元×7倍） N/A 4 系爭附約14條 住院前後門診保險金400元（800元×50%×1） 113年10月16日七賢脊椎外科門診 5 系爭附約第17條第1項 住院醫療費用保險金100元診斷證明書費 N/A  合計 8,700元 N/A