臺灣高雄地方法院民事　給付保險金（2026-01-16）

裁判全文（主文及理由）

臺灣高雄地方法院民事判決
113年度雄保險簡字第14號
原      告  周宥駿  
訴訟代理人  黃泰翔律師
            蕭意霖律師
            任品叡律師
被      告  遠雄人壽保險事業股份有限公司

法定代理人  孟嘉仁    址同上
訴訟代理人  葉張基律師
            林韋甫律師
上列當事人間給付保險金事件，本院於民國114年12月19日言詞
辯論終結，判決如下：
　　主　文
 一、被告應給付原告新臺幣41萬4,557 元，及其中新臺幣19萬5
     ,621 元自民國112 年7 月22日起至清償日止，按週年利率
     10％計算之利息；其餘新臺幣21萬8,936元自民國112年6月2
     4日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。
 二、訴訟費用由被告負擔。
 三、本判決得假執行。但被告如以新臺幣41萬4,557元預供擔保
     後，得免為假執行。
　　事實及理由
一、原告主張略以：
　㈠原告之母莫曉笑於民國106 年2 月7 日以自己為要保人、被
    保險人為原告，向被告投保遠雄人壽新終身壽險（含遠雄人
    壽真安心醫療保險附約，保單號碼0000000000，下稱A保險
    契約）；原告於107年5月24日以自己為要保人、被保險人向
    被告投保遠雄人壽超好心C型殘廢照護終身健康保險新終身
    壽險（含遠雄人壽康富醫療健保現附約）（保單號碼000000
    0000，下稱B保險契約）。
　㈡原告於111年12月27因車禍意外，於112年2月15日至義大醫療
    財團法人義大癌治療醫院（下稱義大醫院）住院，翌日接受
    手術，112年2月16日出院、112年2月23日回診，支出醫療費
    用15萬6,619元。
　㈢原告於112年3月10日至七賢脊椎外科醫院（下稱七賢外科醫
    院）門診，同年3月24日住院進行關節鏡清創及游離體移除
    手術，同年3 月25日出院，同年3月27日回診，同年4月6日
    門診拆線，支出醫療費用19萬1,736元。
　㈣原告向被告請求支付保險金，惟被告就義大醫院部分僅願義
    支付9萬418元；就七賢外科醫院部分僅願意給付10萬6,376
    元，被告以不具醫療必要性及住院必要性為由，拒絕給付如
    附表一、二合計欄所示金額。
　㈤為此，原告依如附表一、二「請求權基礎」欄所示之請求權
    提起本件訴訟，請求被告給付如附表一、二「合計」欄所示
    之金額及法定遲延利息等語。並聲明：如主文第一項所示。
二、被告則以：原告於義大醫院自費接受之「羊膜生長因子、高
    濃度自體血小板生長因子」（下稱系爭治療一）並無醫療必
    要性；於七賢外科醫院所為之關節鏡清創及游離體移除手術
    （下稱系爭手術）無須住院，使用之防沾黏及羊膜片（下稱
    系爭治療二）並無醫療上必要性，故始拒絕給付相關之保險
    金。如法院認為原告請求被告給付保險金項目有理由，對於
    附表一、二「合計」欄所示之金額及法定遲延利息部分，不
    爭執其數額及起計時間。並聲明：原告之訴駁回。
三、兩造不爭執事項
　㈠原告之母莫曉笑於106 年2 月7 日以自己為要保人、被保險
    人為原告，向被告投保A保險契約；原告於107年5月24日以
    自己為要保人、被保險人向被告投保B保險契約。
　㈢原告於111年12月27因車禍意外，於112年2月15日至義大醫療
    財團法人義大癌治療醫院住院，翌日接受手術，並使用系爭
    治療一，112年2月16日出院、112年2月23日回診，支出醫療
    費用15萬6,619元。
　㈣原告於112年3月10日至七賢脊椎外科醫院門診，同年3月24日
    住院進行系爭手術及使用系爭治療二，同年3 月25日出院，
    同年3月27日回診，同年4月6日門診拆線，支出醫療費用19
    萬1,736元。
　㈤被告有如附表編號一所示表格之項目及金額（合計19萬4,981
    元）、附表編號二所示表格之項目及金額（合計21萬8,596
    元）尚未給付。如被告應給付保險金，被告不爭執上開合計
    金額41萬3,577元。
　㈥被告對附表編號一、二所示各表所列請求權基礎及所對應之
    請求項目不爭執。
　㈦如被告應給付保險金，其中19萬4981元之法定遲延利息從112
    年7月22日起計；其中21萬8,596元之法定遲延利息從112年6
    月24日起計。　
四、本院得心證之理由
　　兩造對原告於義大醫院所為之系爭治療一、及於七賢外科醫
    院所為住院及系爭治療二，是否有其必要性有所爭執，惟查
    ：
　㈠兩造均同意就上開爭點送國立成功大學醫學院附設醫院（下
    稱成大醫院）為鑑定，成大醫院於114年7月9日函覆本院病
    情鑑定報告書如附件一所示，對於系爭治療一表示係非標準
    治療療程，屬選擇性之治療，醫生會建議以系爭治療一方式
    來避免剝離後的神經與周邊組織產生嚴重沾黏，並促進神經
    修復，以增加成功率；系爭手術為標準治療流程，且有全身
    麻醉必要，需住院治療而有住院之必要，系爭治療二方式為
    選擇性治療，目的是為了避免嚴重沾黏併促進修復等語（詳
    如附件一）。　　　　　　　
　㈡兩造就附件一所示非標準治療療程與非必要醫療手段仍有爭
    議，被告抗辯系爭治療一、二均屬選擇性治療，故非一般常
    規治療，而缺乏醫療必要性；而原告則認系爭治療一、二非
    無醫療必要性。故本院再函詢成大醫院，成大醫院於114年1
    1月4日函覆補充說明如附件二所示，略以：「非標準治療療
    程」係指治療的整體流程或時程安排偏離該疾病於醫學上一
    般被接受的標準治療途徑或時序；「非必要醫療手段」指該
    治療對於當前並非治療必要，無助於或原治療方案已有足夠
    療效。而「非標準治療療程」非屬全民健康保險之治療流程
    ，但是在具有相關專科背景醫師，在依據病情與傷勢的專業
    判斷下，會選擇使用有助於傷勢與病程恢復的治療流程。系
    爭治療一、二為健保不給付但實際上有療效之醫療手段等語
    （詳如附件二）。
　㈢綜上，依照如附件一、二所示之成大醫院病情鑑定報告書，
    堪認系爭手術有住院之必要，且系爭治療一、二雖屬選擇性
    治療，但因屬具要療效之醫療手段，非屬無必要之醫療手段
    ，自屬A保險契約及B保險契約承保範疇。故原告請求被告給
    付如附表一、二「合計」欄所示金額，均為有理由。
　㈣又被告又抗辯應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷
    具有住院或採用之治療方式，始具有必要性云云。按解釋契
    約，如契約文字已表示當事人之真意，無須別事探求者，即
    無須反捨契約文字而更為曲解。是以，倘契約約定明確，其
    內容又無違反公序良俗、強制規定，或顯然違反誠信原則之
    情形，當事人即應受契約約定之拘束（最高法院97年度台上
    字第1676號判決意旨參照），觀被告之抗辯主張，似以「客
    觀必要性」作為判斷標準，惟A保險契約及B保險契約之文字
    ，均未有明文記載被告所辯「客觀必要性」之要件，亦無任
    何文字得解讀出上開要件。因此，原告請求給付保險金時，
    應認有實際支付相關醫療費用及提出契約所需文件為已足，
    尚無需以「客觀必要性」作為是否有醫療必要性審查之前提
    ，並予敘明。
五、綜上所述，原告依系爭A保險契約及B保險契約，請求被告給
    付如主文第一項所示金額及法定遲延利息，為有理由，應予
    准許。
六、本件係就民事訴訟法第427條訴訟適用簡易程序所為被告敗
    訴之判決，應依同法第389條第1項第3款規定，依職權宣告
    假執行。另依同法第436條第2項、第392條第2項規定，依職
    權宣告被告如預供擔保，得免為假執行。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提之證據，
    經本院審酌後，於本件判決結果不生影響，爰不逐一論駁。
八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中　　華　　民　　國　　115 　年　　1 　　月　　16　　日
　　　　　　　　　高雄簡易庭　法　　　官　林育丞
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
20日內補提上訴理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）。
中　　華　　民　　國　　115 　年　　1 　　月　　16　　日
　　　　　　　　　　　　　　　書　記　官　冒佩妤　　　　
附件一：成大醫院114年4月25日病情鑑定報告書。
附件二：成大醫院114年9月17日病情鑑定報告書。
附表一
編號 請求項目 請求金額 請求權基礎 　　　　 備註 1 ①艾思瑞雙注射器（3萬7,080元） ②安秒定（7萬6,500元） 8萬1,401元 A保險契約第12條第1項第3款 請求上限為12萬元，被告已給付4萬4,839元，請求差額。 2  11萬3,580元 B保險契約第12條第1項  合計  19萬4,981元   

附表二
編號 請求項目 請求金額 請求權基礎 　　　　 備註 1 病房費 3,000元 A保險契約第12條第1項第1款  2 ①AmnioFix ②MegaFill 6萬7,700元 A保險契約第12條第1項第3款  請求上限為12萬元，被告已給付5萬2,300元，請求差額。 3  1,800元 A保險契約第12條第1項第5款 以第12條第1項第1款之60％給付之金額 4 住院2天之定額給付 2,000元 B保險契約第8條第1項 住院日額乘以住院天數 5  1,000元 B保險契約第9條第1項 500元乘以住院天數 6  7,000元 B保險契約第10條第1項 住院日額乘以7倍 7 藥費 700元 B保險契約第11條第2   8 赫麗敷傷口敷料 1,800元 B保險契約第11條第7款  9 ①巴帝特軟膏（3,600元） ②部分負擔（2,196元） 5,796元 B保險契約第11第13款  10 ①AmnioFix ②MegaFill 12萬7,800元 B保險契約第12條第1項 原告主張應給付縱額扣除被告已給付金額（180100元-5萬2,300元＝12萬7,800元） 合計  21萬8,596元