臺灣高雄地方法院民事　給付保險金（2025-09-16）

裁判全文（主文及理由）

臺灣高雄地方法院民事判決
114年度保險字第3號
原      告  葉朝宗  

            葉名騏  
            葉名庭  
            葉育均  
共      同
訴訟代理人  李宏文律師
被      告  遠雄人壽保險事業股份有限公司

法定代理人  孟嘉仁  
訴訟代理人  葉張基律師
            林偉甫律師
    
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年8月28日言
詞辯論終結，判決如下：
　　主　文
一、被告應給付原告葉朝宗新臺幣182萬8,407元及自民國112年1
    1月25日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。
二、被告應各給付原告葉名騏新臺幣18萬6,000元、原告葉名庭
    新臺幣18萬6,000元、原告葉育均新臺幣18萬6,000元及均自
    民國112年11月25日起至清償日止，按週年利率10％計算之利
    息。
三、訴訟費用由被告負擔。
四、本判決第一項原告葉朝宗以新臺幣60萬9,000元為被告供擔
    保後得假執行；本判決第二項原告葉名騏、葉名庭、葉育均
    各以新臺幣6萬2,000元為被告供擔保後各得假執行。但被告
    如各以新臺幣182萬8,407元為原告葉朝宗、原告葉名騏、葉
    名庭、葉育均供擔保後，得免為假執行。
　　事實及理由
壹、程序事項：　　
一、按當事人得以合意定第一審管轄法院，但以關於由一定法律
    關係而生之訴訟為限，民事訴訟法第24條第1項定有明文。
    查原告之被繼承人翁瑜紋前於民國104年7月10日以自己為要
    保人及被保險人，向被告投保「遠雄人壽超好心殘廢照護終
    身保險」（保單號碼000000000-0，下稱系爭保險），系爭
    保險契約第35條約明「因本契約涉訟者，同意以要保人住所
    地地方法院為第一審管轄法院」（見審保險卷第43頁），因
    本件訴訟非屬專屬管轄之訴訟，上開合意管轄約定自不受影
    響，而翁瑜紋生前住所地位在高雄市林園區（見審保險卷第
    89頁），本院依前揭約定對本件有管轄權，合先敘明。
二、本件原告等人原起訴請求：㈠被告應給付原告葉朝宗新臺幣
    （下同）182萬8,407元及自起訴狀繕本送達翌日起起至清償
    日止，按週年利率10％計算之利息。㈡被告應各給付原告葉名
    騏18萬6,000元、葉名庭18萬6,000元、葉育均18萬6,000元
    及均自起訴狀繕本送達翌日起起至清償日止，按週年利率10
    ％計算之利息。嗣訴狀送達後，數度變更聲明，最終變更聲
    明為請求如主文第一、二項所示，被告無異議，而為本案之
    言詞辯論，依民事訴訟法第255 條第2 項規定，視為同意變
    更，則原告等人所為訴之變更，依同條第1 項第1 款規定，
    於法即無不合，應予准許。
貳、實體事項：　　
一、原告主張：翁瑜紋前以自己為要保人及被保險人，於104年7
    月10日經由訴外人永達保險經紀人股份有限公司，向被告投
    保系爭保險，保單繳費期為20年、保額為300萬元，保障期
    至翁瑜紋滿98歲止，每年實繳保險費為10萬1,871元，截至
    翁瑜紋112年10月26日病歿前，歷年保費繳納均依系爭保險
    契約約定辦理。原告葉朝宗為翁瑜紋之配偶，且為系爭保險
    之身故（含失能安養扶助保險金貼現部分）或喪葬費用保險
    金之受益人，原告葉名騏、葉名庭、葉育均則為翁瑜紋之子
    女，即原告等人均為翁瑜紋之法定繼承人。嗣翁瑜紋前因心
    臟衰竭造成失能，符合系爭保險失能程度與保險金給付表（
    下稱給付表）第6-1-4項次（失能等級7)，於112年1月12日
    向被告提出上開失能保險金賠付之申請，經被告於112年5月
    23日認定翁瑜紋心臟衰竭病變失能情況符合給付表第6-1-4
    項次，核付翁瑜紋失能保險金120萬元及遲延利息。然因翁
    瑜紋112年7月份以後，病情出現惡化，於歷經數次手術治療
    、住院，並接受心臟移植手術治療後，醫師以術後狀況判定
    翁瑜紋「胸腹部臟器遺存高度障害，終身不能從事任何工作
    ，且日常生活需人扶助」，復再因翁瑜紋所受移植之心臟出
    現排斥現象，醫師於112年9月27日再次出具診斷證明書，以
    翁瑜紋上開病症及相關治療經過，加重判定翁瑜紋「胸腹部
    臟器遺存高度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫療
    護理或專人周密照護」。翁瑜紋為此於112年10月間向被告
    提出失能體況加重為給付表第6-1-1項次（即失能等級1)，
    增加保險賠付之申請，經被告於112年12月12日認定翁女上
    述心臟移植術後所生失能情況，符合給付表第6-1-3項次（
    即失能等級3)，而再核付翁瑜紋失能保險金120萬元、失能
    復建補償保險金36萬元、失能安養扶助保險金57萬6,000元
    及延滯息1萬534元。其後，翁瑜紋於112年10月26日身故，
    由葉朝宗於112年12月間向被告申請身故保險金，並由被告
    於112年12月29日給付身故保險金97萬8,000元、失能安養扶
    助保險金（貼現）677萬5,050元。然原告等人對被告拒絕認
    定翁瑜紋身故前之失能狀況符合給付表第6-1-1項次有異議
    ，經向財團法人金融消費評議中心（下稱金融消費評議中心
    ）提出評議申請，經金融消費評議中心以113年評字第1550
    號評議（下稱系爭評議），認翁瑜紋身故前之失能狀況符合
    給付表第6-1-1項次，被告應依約再給付原告等4人238萬6,4
    07元（包含失能保險金差額60萬元、失能安養扶助保險金差
    額14萬4,000元、失能安養扶助保險金貼現應給付差額164萬
    2,407元）。惟被告接獲上開評議結果後仍拒絕給付上開金
    額予原告，又關於失能保險金差額60萬元、失能安養扶助保
    險金差額14萬4,000元，為翁瑜紋生前即112年10月間提出體
    況加重理賠申請，受領權人本為翁瑜紋，因被告遲未給付，
    於翁瑜紋身故後成為遺產，應由原告4人繼承，經遺產分割
    協議每人各自取得18萬6,000元【計算式：(600,000+144,00
    0）÷4=186,000】。另關於失能安養扶助保險金貼現應給付
    差額164萬2,407元部分，依系爭保險契約第16條第2項第1款
    規定，原告葉朝宗為受益人，自為失能安養扶助保險金貼現
    應給付差額164萬2,407元之領取權人，加計前述原告葉朝宗
    因繼承取得之給付失能保險金差額、失能安養扶助保險金差
    額18萬6,000元，原告葉朝宗得請求金額合計為182萬8,407
    元（計算式：1,642,407+186,000=1,828,407）。另關於遲
    延利息部分，原告等人均於112年11月9日間備齊理賠申請所
    需文件，依系爭保險契約第11條第1項、第2項約定，被告應
    自112年11月25日起，按週年利率10％計算應給付原告等4人
    之遲延利息，為此，爰依系爭保險契約第11條第2項、第14
    條第1項、第16條第1項、第2項等約定及繼承之法律關係，
    提起本件訴訟，請求被告加計上開遲延利息，如數給付前揭
    保險理賠等語，並聲明：如主文第一、二項所示。
二、被告則以：原告請求者為翁瑜紋本於系爭保險所得請求之「
    殘廢安養扶助保險金」，依系爭保險契約第16條第2項第1款
    ，該等保險金於翁瑜紋身故時，應向翁瑜紋之身故受益人為
    給付，因翁瑜紋已經死亡，殘廢安養扶助保險金貼現之請求
    權利應由被保險人之身故受益人取得，葉名騏、葉名庭、葉
    育均均非翁瑜紋之身故受益人，卻一同起訴請求翁瑜紋本於
    系爭保險契約而生之殘廢安養扶助保險金貼現給付，原告此
    部分請求當事人適格顯有欠缺。又被告固不爭執，翁瑜紋曾
    向被告投保系爭保險，並已領得原告前述主張保險理賠，惟
    關於原告主張有關系爭保險契約所指「機能永久喪失及遺存
    各級障害之判定」，被告認為應以被保險人於事故發生之日
    起，經6個月治療後症狀固定，再行就被保險人之體況為失
    能程度之基準判斷，其要件為「經6個月治療後」及「症狀
    固定，再行治療仍不能期待治療效果」，並非只要治療超過
    6個月，即可認為症狀已固定，系爭保險所設計之「殘廢保
    險金」、「殘廢復健補償保險金」及「殘廢安養扶助保險金
    」，其用意在於事故發生，經治療後症狀固定，再行治療仍
    不能期待治療效果，進而影響日後長期生活，而予以補償之
    機制。由本件翁瑜紋之病程可知，翁瑜紋雖於112年9月27日
    取得高雄長庚醫院診斷證明書，診斷翁瑜紋於112年9月27日
    失能，惟因翁瑜紋旋於112年10月26日死亡，堪認自112年9
    月27日殘廢狀態診斷致其於112年10月26日死亡更僅經過1個
    月，顯然其失能狀態係因心臟衰竭導致病情持續惡化所致，
    屬於死亡之必經過程，故不符合系爭保險契約有關「殘廢」
    之認定，非屬「失能終止狀態」，故被告依約礙難給付相關
    失能保險金。又關於瀕臨死亡狀態而申請殘廢保險給付之爭
    議，於此之前亦有金融消費評議中心之評議採此見解，即認
    為死亡前類似殘廢對暫時性生理狀態，並非殘廢給付之保險
    給付範疇。綜上，原告之訴為無理由等語置辯，並聲明：㈠
    原告之訴及假執行之聲請均駁回；㈡如受不利判決，願供擔
    保請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執之事項：
　㈠翁瑜紋前以自己為要保人及被保險人，於104年7月10日向被
    告投保系爭保險，保單繳費期為20年、保額為3,000,000元
    ，保障期至翁瑜紋滿98歲止。
　㈡葉朝宗為翁瑜紋之生存配偶，且為系爭保險之身故（含失能
    安養扶助保險金貼現部分）或喪葬費用保險金之受益人，葉
    名騏、葉名庭、葉育均則為葉朝宗及翁瑜紋所生子女，即葉
    朝宗、葉名騏、葉名庭、葉育均均為翁瑜紋之法定繼承人。
　㈢翁瑜紋前因心臟衰竭病變造成失能，於112年1月間向被告提
    出申請失能保險金賠付，被告於112年5月23日認定翁瑜紋心
    臟衰竭病變失能情況符合給付表第6-1-4項次條件，核付翁
    瑜紋失能保險金120萬元及延滯息2萬8,932元。
　㈣嗣翁瑜紋於112年7月25日昏倒，經送高雄長庚醫院急診治療
    ，於住院期間多次接受手術，醫師以術後狀況，於112年9月
    14日判定翁瑜紋「胸腹部臟器遺存高度障害，終身不能從事
    任何工作，且日常生活需人扶助」，復再因翁瑜紋所受移植
    之心臟出現排斥現象，醫師於112年9月27日再次出具診斷證
    明書，以翁瑜紋上開病症及相關治療經過，加重判定翁瑜紋
    「胸腹部臟器遺存高度障害，終身不能從事任何工作，經常
    需要醫療護理或專人周密照護」。
　㈤翁瑜紋於112年10月間向被告提出失能體況加重為給付表第6-
    1-1項次條件（即失能等級1)，增加保險賠付之申請，經被
    告於112年12月12日認定翁女上述心臟移植術後所生失能情
    況，符合給付表第6-1-3項次（即失能等級3)，而再核付翁
    瑜紋失能保險金120萬元、失能復建補償保險金36萬元、失
    能安養扶助保險金57萬6,000元及延滯息1萬534元（審保險
    卷第413頁）。其後，翁瑜紋於112年10月26日身故，由葉朝
    宗於112年12月間向被告申請身故保險金，並由被告於112年
    12月29日給付身故保險金97萬8,000元、失能安養扶助保險
    金（貼現）677萬5,050元。
　㈥葉朝宗對被告拒絕認定翁瑜紋身故前之失能狀況符合給付表
    第6-1-1項次表示不服，經向金融消費評議中心提出評議申
    請，以112年10月間申請體況加重時，翁瑜紋體況符合給付
    表第6-1-1項次，要求被告應再補付失能安養扶助保險金貼
    現差額375萬4,950元，經系爭評議認定被告應給付原告4人2
    38萬6,407元，被告接獲系爭評議結果後，仍拒絕賠付。
四、本件之爭點為：㈠原告葉名騏、葉名庭、葉育均提起本件訴
    訟，是否具備當事人適格？㈡翁瑜紋於112年10月間向被告申
    請賠付時，體況是否符合給付表第6-1-1 項次（失能等級1 
    即附表註15之判定標準）？如不符合，係符合給付表何一失
    能項次？㈢原告依系爭保險契約第11條第2項、第14條第1項
    、第16條第1項、第2項等約定，請求被告應給付葉朝宗182
    萬8,407元、葉名騏18萬6,000元、葉名庭18萬6,000元、葉
    育均18萬6,000元，及均自112年11月25日起至清償日止，按
    週年利率10％計算之利息，有無理由？茲分別論述如下：
　㈠原告葉名騏、葉名庭、葉育均提起本件訴訴訟，是否具備當
    事人適格？
　1.按繼承人自繼承開始時，除本法另有規定外，承受被繼承人
    財產上之一切權利、義務；繼承人有數人時，在分割遺產前
    ，各繼承人對於遺產全部為公同共有；公同共有物之處分及
    其他之權利行使，除法律另有規定外，應得公同共有人全體
    之同意，民法第1148條第1項前段、第1151條、第828條第3
    項分別定有明文。次按公同共有之債權人起訴請求債務人履
    行債務，係公同共有債權之權利行使，非屬回復公同共有債
    權之請求，尚無民法第821條規定之適用，而應依同法第831
    條準用第828條第3項規定，除法律另有規定外，須得其他公
    同共有人之同意，或由公同共有人全體為原告，其當事人之
    適格始無欠缺（最高法院104年度台上字第481號判決意旨參
    照）。
　2.原告葉名騏、葉名庭、葉育均主張：其等具有提起本件訴訟
    當事人適格，惟為被告所否認，並以前詞置辯，經查：本件
    原告等4人請求被告給付之翁瑜紋之失能保險金差額60萬元
    、失能安養扶助保險金差額14萬4,000元部分，就被保險人
    翁瑜紋係於生前即112年10月間即提出體況加重理賠申請之
    事實，為兩造所不爭執（見本院卷第34頁），此部分受領權
    人本為翁瑜紋，然因被告迄今未依約給付，上開保險理賠於
    翁瑜紋身故後即成為遺產，而原告葉朝宗、葉名騏、葉名庭
    、葉育均為翁瑜紋之配偶、子女，亦為其法定繼承人，業據
    原告提出原告等人身份證影本、戶籍謄本、除戶戶籍謄本、
    繼承系統表等為證（見審保險卷第51頁、本院卷第89頁至第
    95頁），此部分事實亦為被告所不爭執，亦堪認定。衡酌上
    情，原告葉名騏、葉名庭、葉育均既同為翁瑜紋之繼承人，
    則其等本於保險契約、繼承法律關係請求被告給付上開保險
    理賠，自具有當事人適格，被告抗辯其等非保險契約受益人
    不具當事人適格云云，尚難認為可採。　　
　㈡翁瑜紋於112年10月間向被告申請賠付時，體況是否符合給付
    表第6-1-1項次（失能等級1即附表註15之判定標準）？如不
    符合，係符合給付表何一失能項次？
　1.按系爭保險契約條款2條【名詞定義】第1款、第8款約定：
    「本契約所稱『疾病』係指被保險人自本契約生效日（或復效
    日）起所發生之疾病」。第14條【失能保險金的給付】第1
    項約定：「被保險人於本契約有效期間內，因疾病或傷害致
    成附表（失能程度與保險金給付表）所列第一級至第十一級
    失能程度之一，並經醫院醫師診斷確定者，本公司按保險金
    額乘以附表（失能程度與保險金給付表）所列給付比例計算
    所得金額給付『失能保險金』。...」、第16條【失能安養扶
    助保險金的給付】約定：「被保險人於本契約有效期間內，
    因疾病或傷害致成附表（失能程度與保險金給付表）所列第
    一級至第六級失能程度之一，並經醫院醫師診斷確定者，自
    失能診斷確定日及以後每年之相當日仍生存者（無相當日者
    為該月之末日），本公司每年按保險金額的百分之二十四乘
    以附表（失能程度與保險金給付表）所列給付比例計算所得
    之金額給付「失能安養扶助保險金」，直至保險年齡達98歲
    之保單年度末為止，但至少保證給付15次。被保險人身故或
    保險年齡達98歲之保單年度末，如領取「失能安養扶助保險
    金未達15次時，本公司按未給付之餘額，以年利率百分之二
    點五貼現計算，依下列情形一次給付：一、被保險人身故時
    ，給付予身故受益人。...」、系爭失能給付表第6-1-1項次
    「胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，
    經常需要醫療護理或專人周密照顧者，失能等級1，給付比
    例100％」、第6-1-3「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身
    不能從事任何工作，但日常生活尚可自理者，失能等級3，
    給付比例80％」註15載明：「機能永久喪失及遺存各級障害
    之判定，以被保險人於發生之日起，並經六個月治療後症狀
    固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但
    立即可判定者不在此限」，有系爭保險契約在卷可稽（見審
    保險卷第388-391頁、第395-396頁、第399頁）。以此觀之
    ，上開註15但書所載「但立即可判定者不在此限」之規定，
    應係為避免保險公司對於明顯無法復原之機能永久喪失個案
    ，過於拘泥於該6個月期限而影響保戶權益，雖未具體限定
    應以何種方式為判定，然衡情應係以一般醫學判斷可以確認
    被保險人於事故發生之日起，雖經治療，但身體失能狀況已
    經固定，即使再行治療仍不能期待治療效果者，自無須再等
    候6個月之治療期間，即應認定其符合永久喪失或遺存失能
    程度，而應可請求系爭保險金。又依正常老化之生命歷程