臺灣基隆地方法院民事　給付保險金（2026-04-07）

裁判全文（主文及理由）

臺灣基隆地方法院民事判決
114年度保險簡上字第2號
上  訴  人  遠雄人壽保險事業股份有限公司

法定代理人  孟嘉仁  
訴訟代理人  王俊翔律師
複  代理人  葉庭嘉律師
            曾俊倫律師
被  上訴人  林唐銘永

上列當事人間給付保險金事件，上訴人對於民國114年8月27日本
院基隆簡易庭113年度基保險簡字第8號第一審判決提起上訴，經
本院於115年2月9日言詞辯論終結，判決如下：
　　主　文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
　　事實及理由
一、被上訴人起訴主張：
㈠、被上訴人於民國101年7月17日以自己為要保人及被保險人，
    向上訴人公司投保「遠雄人壽安心終身保險-15年期」（保
    單號碼0000000000號）保險契約（如原證1所示），該契約
    附加「遠雄人壽好安心住院醫療健康保險附約」（下稱附約
    A，如原證1-1所示），及「遠雄人壽新溫馨終身醫療健康保
    險附約」（下稱附約B，如原證1-2所示）。被上訴人復於10
    5年8月3日以自己為要保人及被保險人，向上訴人公司投保
    「遠雄人壽安心終身保險-20年期」（保單號碼0000000000
    號）保險契約（如原證2所示），該契約並有附加「遠雄人
    壽康富醫療健康保險附約」（下稱附約C，如原證2-1所示；
    與附約A、附約B，合稱系爭附約）。
㈡、嗣被上訴人因罹患呼吸中止症，於111年4月6日接受無線射頻
    舌根減積手術，上訴人公司因而給付被上訴人保險金新臺幣
    （下同）15萬1,775元；另被上訴人因相同病症於同年5月24
    日接受軟顎舌根無線射頻手術，亦獲上訴人公司給付保險理
    賠14萬2,479元，有保險理賠通知書2紙足憑（如原證3所示
    ）。此外，該兩次保險給付之理賠項目均包含「手術費用保
    險金」、「住院醫療費用保險金」、「每日病房費用保險金
    」、「出院在家療養保險金」、「住院醫療補助/輔助保險
    金」、「住院前後門診保險金」及「住院慰問保險金」等。
    惟被上訴人因重度睡眠呼吸中止症，於113年1月3至6日再次
    住院接受全身麻醉舌根無線射頻手術及相關手術（下稱系爭
    手術，如原證4所示）後，上訴人卻以系爭手術僅需門診、
    無須住院為由，僅願賠付13萬4,040元之「手術費用保險金
    」，而拒絕理賠住院相關保險金（見原證5）。然被上訴人
    係經臺北醫學大學附設醫院之醫師診斷，認為被上訴人所患
    疾病有入住醫院必要，並確實辦理住院手續且在醫院接受診
    療，而因為上述手術住院4天，有臺北醫學大學附設醫院113
    年1月6日診斷證明書、113年8月14日診斷證明書（見原證4
    ，下合稱系爭診斷證明書）、手術紀錄單（原證6）及出院
    病歷摘要可證，故被上訴人自得依系爭附約之約定，請求上
    訴人公司給付上開手術之住院保險金14萬1,898元。
㈢、被上訴人請求之項目及金額如下：
　⒈依附約A第8條請求11萬6,398元之保險金
　　被上訴人得按附約A第2條第8項、第4條及第8條之約定，請
    求住院相關保險金之項目及數額如下：
　⑴每日病房費用保險金8,000元：
　　依被上訴人住院自費費用清單（詳如原證7所示），被上訴
    人於住院期間支付病房費3萬6,000元，已逾附約A第6頁所載
    「每日病房費用保險金限額」的上限2,000元，是應以每日2
    ,000元計算病房費用保險金。被上訴人共計住院4天，應得
    請領8,000元之病房費用保險金。
　⑵住院醫療費用保險金10萬3,598元：
　　依被上訴人住院自費費用清單（詳如原證7、8所示），被上
    訴人於住院期間共支付10萬3,598元之住院醫療費用【計算
    式：被上訴人住院自費金額15萬4,380元－病房費3萬6,000元
    －手術費1萬3,797元－膳食費615元－家屬飲食費370元（此部
    分手術保險金均已理賠）＝10萬3,598元】，未逾附約A第6頁
    所載「每次住院醫療費用保險金限額」12萬元，故被上訴人
    得請領10萬3,598元之住院醫療費保險金。　
　⑶出院後在家療養保險金4,800元：
　　依附約A第8條第5項，被上訴人每日得請領出院在家療養保
    險金數額為每日病房費用保險金（即2,000元）之6成（即1,
    200元），而被上訴人住院4日，應得請求4,800元之出院在
    家療養保險金。
　⑷綜上，被上訴人依附約A第8條，得請求每日病房費用保險金8
    ,000元、住院醫療費用保險金10萬3,598元、出院在家療養
    保險金4,800元，合計11萬6,398元。
　⒉依附約B第9至12條請求1萬2,500元之保險金
　　被上訴人得按附約B之第2條第8項、第4條、第9條、第11條
    及第12條之約定，請求住院相關保險金之項目及數額如下：
　⑴住院醫療保險金8,000元：
　　被上訴人共計住院4日，而附約B在住院前30日之住院醫療保
    險金定額為每日2,000元（如原證1第7頁所示），故被上訴
    人得請求8,000元之住院醫療保險金。
　⑵住院醫療輔助保險金4,000元：
　　住院醫療輔助保險金之每日定額為「住院醫療保險金」之50
    ％（即1,000元），被上訴人住院4日，應得請求4,000元之住
    院醫療輔助保險金。
　⑶住院前後門診保險金500元：
　　被上訴人於住院後一週內確有接受門診診療1次（即113年1
    月10日，如原證8第2頁所示），且每次住院前後門診保險金
    為「住院醫療保險金」之25％（即500元），故被上訴人得請
    求500元之住院前後門診保險金。
　⑷綜上，被上訴人依附約B第9條、第11條及第12條，得請求住
    院醫療保險金8,000元、住院醫療輔助保險金4,000元及住院
    前後門診保險金500元，合計1萬2,500元。
　⒊依附約C第8至10條請求1萬3,000元之保險金
　　被上訴人得按附約C第2條第6項、第4條、第8至10條之約定
    ，請求住院相關保險金之項目及數額如下：
　⑴住院日額保險金4,000元：
　　被上訴人共計住院4日，依附約C之「住院日額」為每日1,00
    0元（如原證2第5頁所示），故被上訴人得請求4,000元之住
    院日額保險金。
　⑵住院醫療輔助保險金2,000元：
　　被上訴人共計住院4日，且附約C第9條明定住院醫療輔助保
    險金為每日500元，故被上訴人得請求2,000元之住院醫療輔
    助保險金。
　⑶住院慰問保險金7,000元：
　　被上訴人共計住院4日，且附約C第10條明定住院慰問保險金
    為7,000元，故被上訴人得請求7,000元住院慰問保險金。
　⑷綜上，被上訴人依附約C第8至10條，得請求住院日額保險金4
    ,000元、住院醫療輔助保險金2,000元及住院慰問保險金7,0
    00元，合計1萬3,000元。
　⒋綜上，被上訴人依系爭附約之約定，分別得向上訴人請求11
    萬6,398元、1萬2,500元及1萬3,000元，共計14萬1,898元之
    保險金。
㈣、對上訴人抗辯所為陳述：
　⒈依臺灣高等法院112年保險上易字第3號民事判決意旨，被保
    險人符合「因疾病」、「經醫師診斷必須入住醫院診療」、
    「經正式辦理住院手續」及「確實在醫院接受診療」要件，
    保險人即應給付住院保險金，故實際臨床治療之醫師認為病
    患所患疾病需入院治療，且病患實際住院接受診療者，即符
    合「住院」要件，故病患應得請領住院保險金；保險人不得
    以未實際對病患為診斷之其他醫師的意見，率稱病患無住院
    必要性而拒絕理賠住院保險金。
　⒉觀諸系爭診斷證明書之醫師囑言所載：「病人因上述疾病於1
    13年01月03日入院，於113年01月04日『評估後建議』住院接
    受全身麻醉舌根無線射頻手術及全身麻醉下睡眠內視鏡檢查
    ，於113年01月06日出院」等語，更足顯見臺北醫學大學附
    設醫院係考量被上訴人於107年曾以陽壓呼吸器方式治療睡
    眠呼吸中止症，惟該項非手術療法之治療效果不佳，致被上
    訴人近年仍飽受睡眠呼吸中止症所苦，甚至已是重度患者，
    故醫師「評估後建議」應以無線射頻舌根手術治療上述病症
    ，且上訴人對於被上訴人有系爭手術之必要性一事亦不爭執
    （此有上訴人同意給付本件手術保險金足憑），故被上訴人
    確實經醫院診斷後認為無線射頻舌根手術為被上訴人必要之
    治療方式。復依臺北醫學大學附設醫院113年11月27日校附
    醫歷字第1130009087號函（下稱北醫113年11月27日函）所
    載：「…手術住院觀察具有必要性。另外，病人術後因傷口
    疼痛，影響進食，因此住院接受止痛藥物治療以及靜脈點滴
    輸液，避免脫水」等語；暨同院114年2月27日校附醫歷字第
    1140001489號函（下稱北醫114年2月27日函）所載：「…因
    手術必需於全身麻醉下執行，因此安排住院。手術後需要觀
    察呼吸狀況3~4小時，故安排住院…每次療程後需要住院治療
    呼吸狀況及有無出血…此外舌體、舌根無線射頻術後，建議
    觀察傷口有無出血及上呼吸道是否有水腫等狀況」等語，可
    知醫師已評估並建議被上訴人接受無線射頻舌根減積手術，
    且因「無線射頻舌根手術」係在全身麻醉下進行，術後需定
    期觀察病患呼吸狀況及手術部位是否出血、上呼吸道有無水
    腫，又病患術後難以進食，需住院接受止痛藥物治療及靜脈
    點滴輸液以避免脫水，故被上訴人接受該手術確實有住院之
    必要性，而被上訴人實際亦於113年1月3至6日辦理住院手續
    進行相關治療。
　⒊從而，依北醫113年11月27日函、114年2月27日函及診斷證明
    書記載之內容，被上訴人符合系爭附約「經醫師診斷其疾病
    或傷害須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受
    治療」之要件，又臨床主治醫師始具有醫療決策之判斷權限
    ，而非未曾親自見聞病患體況之保險公司理賠專員或其法務
    人員或醫療院所得以判斷病患有無手術必要性及住院必要性
    。上訴人未提出任何法令或實務見解，僅憑數則欠缺公信之
    醫療廣告，率稱臺北醫學大學附設醫院主治醫師判斷被上訴
    應住院治療之結果有誤，顯然缺乏理由。另上訴人聲請未曾
    臨床診治被上訴人之國立成功大學醫學院附設醫院「隔空抓
    藥」判斷被上訴人所患病症有無住院必要性，於被上訴人主
    治醫師已函覆其判斷被上訴人有住院必要之理由並檢附完整
    病歷資料為據之情形下，顯然無調查之必要性。
　⒋綜上，被上訴人符合「因疾病」、「經醫師診斷必須入住醫
    院診療」、「經正式辦理住院手續」及「確實在醫院接受診
    療」等要件，自得依系爭附約約定，請求上訴人給付14萬1,
    898元之住院保險金。又上訴人係因可歸責己之事由未遵期
    給付保險金，自應依保險法第34條第2項之規定，給付遲延
    利息年利1分（即週年利率10％）。
㈤、並聲明：上訴人應給付被上訴人14萬1,898元，及自113年1月
    27日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息；願供擔保
    ，請准宣告假執行。
二、上訴人之答辯略以：　　
㈠、被上訴人就其所患「睡眠呼吸中止症」，而於臺北醫學大學
    附設醫院反覆實施同一效果有限「無線射頻軟顎、舌根減積
    手術」等處置，與一般醫療實務常態考量其他處置之作法，
    顯有不同，應認系爭手術並無治療及住院之必要性：
　⒈按「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷
    害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診
    療者」附約A及附約B第2條第8項，以及附約C第2條第6項均
    有明文。復按「保險契約為最大誠信契約，原審認系爭契約
    第4條第5項約定『經醫師診斷，必須入住醫院診療時』，應排
    除實際上無住院治療必要之情形，符合該契約之本旨。其因
    被上訴人就此已舉證證明，而謂上訴人不得請求保險金，自
    無違背法令可言」；「基於保險是一共同團體之概念，面對
    保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益
    觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事
    故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個
    危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨」，最高法
    院106年度台上字第2532號民事裁定、臺灣高等法院104年度
    保險上易字第15號民事判決意旨參照。揆諸上開保單條款與
    最高法院及臺灣高等法院之見解，被保險人須經醫師診斷其
    疾病實際上確有「必須入住醫院」之考量，始符系爭附約有
    關住院之定義，而應排除於客觀上並無須住院、可門診診療
    之傷病。
　⒉依其他醫學資料及臨床醫師說明，舌根無線射頻手術乃「係
    利用探針導入軟組織特定波長的能量，加熱後的蛋白質將發
    生凝固變性，然後逐漸被人體組織自然吸收，達到軟組織體
    積縮減的效果。本術式屬於微創手術，過程幾乎不流血，具
    有傷口小、疼痛感輕微的優點。接受無線電波射頻舌根手術
    的患者，術後數天內須留意組織腫脹的狀況」、「可以門診
    手術方式進行，效果優、效率佳」、「門診手術，不需住院
    」、「免住院、傷口小免縫合，手術時間及修復期短，當天
    可上班」等特性（如被證2、被證3所示）；參以被上訴人之
    手術過程自下刀開始（113年1月4日14時16分）至下刀結束
    （113年1月4日15時3分），僅耗時約50分鐘（有原證6第1頁
    手術紀錄單可稽），可證被上訴人所接受的無線射頻手術具
    有「速度快、無須住院」之敘述，與北醫113年11月27日函
    、114年2月27日函所述必須住院之說法，顯然不同，則上開
    回函之作法是否與醫療常規相符，容有疑義。
　⒊再者，上訴人曾就本件爭議向財團法人金融消費評議中心（
    下稱評議中心）申請評議，評議中心參酌專業醫療顧問之意
    見而認定「依據醫療常規及臨床實務，申請人（即被上訴人
    ）系爭疾患治療，應無治療及住院之必要性…若未達效果，
    實應考慮其他治療方法，反覆接受同一效果有限之手術，應
    無治療之必要性，也無住院之必要性」（詳如被證1之評議
    書）。復經上訴人查詢其公司近年來所有與「無線射頻舌根
    手術」、「睡眠呼吸中止症」之爭議保險案例，發現所有案
    件均與臺北醫學大學附設醫院所為頻繁、反覆使病患入院實
    施雷射治療之爭議相關，除該院以外並無任何其他公立、私
    立醫院之醫師有同一做法；針對上開爭議案件，評議中心亦
    均有提出各病患之病歷予醫師判定，業界醫師顧問亦均認定
    ：「依據醫療常規及臨床實務…申請人反覆實施多次無線射
    頻舌根減積手術，如未達效果，實應考慮其他治療方式，反
    覆接受同一效果有限之手術，應無治療之必要性，也無住院
    之必要性」（詳如被證4至被證10之評議書）。此結論顯見
    臺北醫學大學附設醫院容任病患反覆實施同一效果有限之治
    療，顯非醫療實務常態，自應認系爭手術並無治療必要性以
    及住院必要性，是被上訴人所為本件請求，均屬無據。
　⒋北醫113年11月27日函雖記載：「…手術住院觀察具有必要性
    。另外，病人術後因傷口疼痛，影響進食，因此住院接受止
    痛藥物治療以及靜脈點滴輸液，避免脫水」等語，然觀諸北
    醫114年2月27日函暨檢附被上訴人就醫紀錄影本，其中各次
    住院治療經過欄均未見「病人術後因傷口疼痛，影響進食」
    等紀錄，故上開回函與被上訴人病歷資料之記載之內容有所
    出入。況被上訴人前曾於111年4月6日、111年5月25日、111
    年9月22日及112年5月16日在臺北醫學大學附設醫院接受「
    無線射頻舌根減積手術」、「軟顎舌根無線射頻手術」及「
    懸壅垂顎咽成型術及部分舌根切除術」及「雙側下鼻甲部分
    切除術及達文西機器手臂舌根部分減積術」等治療，嗣又入
    住醫院再次接受先前已進行過而效果不佳之「無線射頻舌根
    減積手術」，倘主治醫師已知上開手術對被上訴人治療效果
    不佳，仍選擇再次進行系爭手術，則是否存有治療之必要性
    ，亦有存疑。
　⒌綜上，被上訴人主治醫師之治療方式，顯與一般醫療常規及
    醫療實務不符，為釐清系爭手術是否具住院必要性及醫療必
    要性，爰聲請向國立成功大學醫學院進行醫學鑑定。
㈡、倘認系爭手術有治療及住院之必要性（假設語氣），上訴人
    依系爭附約須給付之金額為14萬1,898元（即被上訴人請求
    之項目、金額均符合契約約款之計算），且因上訴人係於11
    3年1月11日始收齊文件，依照契約約定如符合保險金給付之
    要件，應自15日後給付，故自113年1月27日起算遲延利息固
    無問題；然按保險法第34條第1項之規定，併參最高法院96
    年度台上字第889號、臺灣士林地方法院112年度湖保險小字
    第5號民事判決意旨可知，保險法第34條乃民法第203條之特
    別規定，僅於保險人因「可歸責於己」之事由而故意不為給
    付時，始有加重保險人責任之必要。惟本件兩造所爭執者，
    乃保險契約約定解釋之不同，並循程序持續溝通未果，嗣經
    評議中心以評議認定被上訴人並無住院之必要，上訴人公司
    非故意阻礙被上訴人之權利行使，並於意見難達合致時透過
    正當途徑（如本件被上訴人發動之訴訟程序）解決爭議，尚
    難僅因上訴人對契約解釋不同，即認有故意或過失之可歸責
    事由，故本件並無保險法第34條第2項之適用。
㈢、並聲明：被上訴人之訴駁回；如受不利益判決，願供擔保請
    准宣告免為假執行。
三、