臺灣高雄地方法院民事　給付保險金（2026-03-19）

裁判全文（主文及理由）

臺灣高雄地方法院民事判決
114年度鳳保險簡字第4號
原      告  劉咸揮（原名劉德源）

訴訟代理人  蔡詠晴律師（法扶律師）
被      告  遠雄人壽保險事業股份有限公司

法定代理人  孟嘉仁  
訴訟代理人  葉張基律師
            林韋甫律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國115年1月27日言
詞辯論終結，判決如下：
　　主　　　文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
　　事實及理由
一、原告主張：伊以自己為被保險人，於民國103年3月13日向被
    告投保新終身壽險，並附加新溫馨終身醫療健康保險附約（
    下稱系爭附約），嗣伊於104年間確診罹患妄想型思覺失調
    症（下稱系爭病症），需持續住院治療。伊因系爭病症，於
    113年3月4日至113年7月19日至大千醫療社團法人南勢醫院
    （下稱南勢醫院）日間病房復健治療，詎伊依系爭附約第9
    、11條約定，就113年5月1日至113年7月19日住院期間共55
    日，向被告申請給付保險金時，竟遭被告以無持續日間病房
    治療之必要為由，拒絕給付，為此依系爭附約第9、11條約
    定，請求被告給付住院醫療保險金新臺幣（下同）165,000
    元及住院醫療補助保險金55,000元，合計22萬元等情，並聲
    明：被告應給付原告22萬元，及自113年12月28日起至清償
    日止，按週年利率百分之10計算之利息。
二、被告則以：原告因系爭病症，於113年5月1日至113年7月19
    日住院接受治療期間，頻繁請假，整體情緒與病情並無明顯
    變化，復未見有急性事件壓力或病情急性惡化之症狀，應認
    可改以密集門診進行治療，而無住院治療之必要。原告主張
    其上開期間有住院治療之必要，並依系爭附約第9、11條約
    定，請求伊公司給付住院醫療保險金及住院醫療補助保險金
    共22萬元，洵屬無據等語，資為抗辯，並聲明：原告之訴駁
    回。
三、本院之判斷：
　㈠按保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當
    事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始避免肇致
    道德危險。又保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各
    種人身危險、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損
    失，分攤消化於共同團體，是任何一個保險皆以一共同團體
    之存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而
    將遭受損失之人所組成，故基於保險是一共同團體之概念，
    面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之
    利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保
    險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害
    整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨。準此
    ，系爭附約第2條第8項約定：「本附約所稱『住院』係指被保
    險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住
    院手續並確實在醫院接受診療者」（見本院卷第70頁），關
    於「經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院」，解釋上自不
    應僅以實際診療之醫師認定有住院治療之必要性即認符合各
    該條款之約定，而應以具有相同專業醫師於相同情形通常會
    診斷具有住院治療之必要性者始屬之，俾符保險為最大善意
    及最大誠信契約之本旨。
　㈡經查，原告主張其於113年5月1日至7月19日有住院治療之必
    要云云，固據其提出診斷證明書、出院病歷摘要、護理紀錄
    及日間病房學員出席紀錄等件為證。惟觀諸上開護理紀錄，
    原告於住院期間經評估日常生活活動正常、可自理，知覺無
    障礙，判斷力正常，意識清醒，言談中情緒可控制無明顯太
    大情緒變化，無言語行為上表露可能自殺或自傷之想法等，
    復曾請假6次返家，請假期間情緒可自控、無不適之主訴，
    可見原告於上開期間並無明顯情緒失控或精神症狀惡化之情
    形，亦未見有自殺或自傷之行為，則其於上開期間是否確有
    需入住日間病房治療之必要，即非無疑。又經本院徵詢兩造
    意見後，囑託高雄長庚醫院鑑定，鑑定意見略謂：原告上開
    住院，病歷未見其住院前是否確有暴力行為、急性精神症狀
    惡化或需急性收治之事證，如無此事證，即難以支持需接受
    全日住院治療之必要；原告無自殺、自傷之想法、計畫或行
    為，且住院期間情緒均可控制，多表示「沒什麼事」，並能
    多次請假返家，其間未見返家後症狀惡化或危險行為紀錄；
    日間病房收案前提為個案需持續接受積極復健治療且具有治
    療動機，惟依原告之病歷資料，未見明確復健訓練項目或積
    極參與復健活動之記載，原告於上開住院期間，未見急性惡
    化或具體自傷/他傷等危險事證，並得多次請假返家，且無
    不良反應，住院期間無明顯精神症狀之紀錄，亦未見積極復
    健之執行情形，故推論原告於113年5月1日至7月19日（鑑定
    意見誤載為7月17日）期間難認有住院之必要性，上開住院
    欠缺醫療必要性等語（見本院卷第267至271頁），益見原告
    於上開期間並無入住日間病房治療之必要。
　㈢原告雖謂：伊實際上係自113年3月4日至113年7月19日持續住
    院治療，而就113年3月4日至4月30日住院期間部分，業經財
    團法人金融消費評議中心決定被告應給付保險金，且伊於11
    3年3月4日住院前即曾有暴力行為，住院後亦頻繁與其他學
    員發生衝突，應認伊確有住院治療之必要云云，並提出評議
    書、保護令事件通知書為據（見本院卷第37至41頁、第287
    頁）。然原告於113年3月4日至4月30日住院部分，既未與本
    件住院期間重疊，每次住院情形復不盡相同，自難以該次評
    議決定認原告得請求被告給付保險金，即據以推論原告本次
    亦有住院治療之必要，而亦得請求被告給付保險金，且上開
    保護令事件通知書之事故發生於113年2月，此為原告所自陳
    （見本院卷第283頁），距離本次住院期間達3個月之久，實
    難憑此遽認原告本次住院前確有暴力行為，是上開資料均不
    足採為有利於原告之證據。又原告本次住院，病歷未呈現系
    爭病症相關症狀或行為之明顯表現，亦未再現家屬敘述之與
    家人頻繁衝突或攻擊行為，已據高雄長庚醫院鑑定在案（見
    本院卷第270頁），且原告住院前、後有無暴力行為，或與
    他人發生衝突，與其是否有入住日間病房治療之必要，實無
    必然之關聯，況原告於住院期間既未積極參與復健活動，復
    多次請假返家，反足見原告並不因其有暴力行為或與他人衝
    突，而有必須住院治療之必要。是原告上開所述，並無可採
    ，其就此部分聲請調取上開保護令事件卷宗、與原告相關之
    報案受理紀錄，並聲請傳訊證人即評估原告應住院之醫師林
    岱岳、供給室組長邱麗芳，以證明原告有住院治療之必要，
    及有與他人頻繁發生衝突之情形，核無必要，爰均不依聲請
    調查，併此敘明。
　㈣從而，原告於113年5月1日至7月19日，並無需入住日間病房
    治療之必要，其依系爭附約第9、11條約定，請求被告給付
    住院期間共55日之住院醫療保險金165,000元、住院醫療補
    助保險金55,000元，合計22萬元，自屬無據。
四、綜上所述，本件原告依系爭附約第9、11條約定，請求被告
    給付其22萬元，及自113年12月28日起至清償日止，按週年
    利率百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經審酌
    後均於判決結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。
六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。 　　　　
中　　華　　民　　國　　115 　年　　3 　　月　　19　　日
　　　　　　　　　鳳山簡易庭　　法　官　林婕妤 
以上正本係照原本作成。　
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
20日內補提上訴理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）。　
中　　華　　民　　國　　115 　年　　3 　　月　　19　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　鄭伃倩