臺灣屏東地方法院民事　給付保險金（2026-04-16）

裁判全文（主文及理由）

臺灣屏東地方法院民事判決　 
113年度潮保險簡字第4號
原      告  藍予汶  

訴訟代理人  蕭意霖律師
            任品叡律師
            黃泰翔律師                      
被      告  遠雄人壽保險事業股份有限公司

法定代理人  孟嘉仁  
訴訟代理人  傅祥原  
            葉張基律師                  
            林韋甫律師                      
上列當事人間請求給付保險金事件，經臺灣高雄地方法院裁定移
送前來，本院於民國115年3月31日言詞辯論終結，判決如下：
　　主　文
一、確認兩造間遠雄人壽傳富新終身保險（保單編號：00000000
    00號）中附加之遠雄人壽永康富醫療健康保險附約及遠雄人
    壽金貼心豁免保險費附約，其保險契約關係存在。
二、被告應給付原告新臺幣70,866元，及自民國112年11月9日起
    至清償日止，按週年利率10％計算之利息。
三、原告其餘之訴駁回。
四、訴訟費用由被告負擔33％，餘由原告負擔。
五、本判決第二項得假執行。但被告如以新臺幣70,866元為原告
    預供擔保，得免為假執行。
　　事實及理由
壹、程序事項：
一、按簡易訴訟之訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴
    ，但被告同意者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第1
    款、第436條第2項分別定有明文。原告原請求：㈠確認兩造
    間「遠雄人壽傳富新終身保險」（保單編號：0000000000號
    ，下稱系爭保約）中附加之「遠雄人壽永康富醫療健康保險
    附約」（下稱A附約）及「遠雄人壽金貼心豁免保險費附約
    」（下稱B附約）保險契約關係存在。㈡被告遠雄人壽保險事
    業股份有限公司應給付原告新臺幣（下同）216,500元及自
    民國112年12月29日起至清償日止，按週年利率10％計算之利
    息。㈢願供擔保請准宣告假執行等語（雄簡卷第9頁）。嗣變
    更為：㈠確認兩造間系爭保約中附加之A附約及B附約保險契
    約關係存在。㈡被告應給付原告216,500元及自112年11月9日
    起至清償日止，按週年利率10％計算之利息等語（雄保險簡
    卷第203頁），原告上開所為，業經被告同意（雄保險簡卷
    第124頁），合於首揭規定，應以准許。
二、按確認法律關係之訴，非原告有即受確認判決之法律上利益
    者，不得提起之，民事訴訟法第247條第1項定有明文。又所
    謂即受確認判決之法律上利益，係指法律關係之存否不明確
    ，原告主觀上認其在法律上之地位有不安之狀態存在，且此
    種不安之狀態，能以確認判決將之除去者而言（最高法院52
    年度台上字第1237號判決意旨參照）。查原告主張被告解除
    A附約及B附約為不合法，兩造間之保險契約關係仍存在等情
    ，為被告所否認，則原告在私法上之地位確有受侵害之危險
    ，而此項危險得以對於被告之確認判決除去之，是原告所提
    起本件確認之訴，堪認具有確認利益，合先敘明。
貳、實體事項：
一、原告主張：
　㈠緣原告以自己為被保險險人，於112年6月26日向被告投保系
    爭保約，其中包含A附約及B附約。於同年9月12、19、26日
    ，原告因右側踝部前距腓韌帶撕裂傷至七賢脊椎外科醫院（
    下稱七賢醫院）門診，並於同年10月11日住院接受關節鏡韌
    帶修補及羊膜片修補手術（下稱系爭手術），使用膠原蛋白
    粉及自體血小板促進傷口癒合，於同年10月13日出院，共支
    出住院醫療及手術費用313,696元。原告嗣向被告申請保險
    金給付，被告於同月23日收件，依系爭保約第11條第2項約
    定，被告應於收受申請後15日內即同年11月8日前給付，如
    可歸責於被告而遲延給付，應按週年利率10％加計利息給付
    。惟被告以系爭手術與A附約約定之「住院」定義不符，僅
    給付原告50,000元，並以原告曾於111年12月29日因原發性
    廣泛性關節炎（下稱系爭關節炎）就診未據實告知為由，解
    除A附約及B附約。然原告111年12月29日就診原因為滑倒導
    致左膝創傷及左膝疼痛，經診斷確診為左膝意外挫傷性髕股
    外翻，並非患有系爭關節炎，且原告前揭傷勢於112年1月10
    日出院，距簽訂系爭保約時已逾2月，並未違反系爭保約要
    保書第4條所載被保險人應告知事項第二項之2個月期限，故
    兩造間A附約與B附約應仍有效，爰請求確認兩造間系爭保約
    中附加之A附約及B附約保險契約關係存在。
　㈡此外，原告依七賢醫院主治醫師認定有住院接受手術必要，
    依A附約，得請求之項目詳如附表，共得請求266,500元，扣
    除被告已給付之50,000元，被告尚應給付原告216,500元。
    被告拒不給付而陷於遲延，為此，另依A附約第12至16條約
    定及保險法第34條第2項之規定，提起本訴等語。並聲明：
    如前開變更後訴之聲明所示。
二、被告略以：
　㈠被告於審議原告理賠期間，發現原告於系爭保約簽訂前即111
    年12月27日及112年1月8日至義大醫療財團法人義大大昌醫
    院（下稱義大大昌醫院）治療並診斷罹患系爭關節炎，已然
    違反系爭保約要保書有關被保險人告知事項、健康告知第十
    項事項，此足已變更或減少被告對於危險之估計，被告故依
    保險法第64條第2項解除保約，原告應證明保險事故之發生
    與原告未告知系爭關節炎之事實無關聯。
　㈡A附約第2條第7項所約定之「住院」，須符合被保險人因疾病
    或傷害，經具有相同專業醫師於相同情形時通常會診斷具有
    住院之必要性，原告接受之系爭手術經被告顧問醫師認定，
    均可於門診進行而無住院必要性，且原告亦無任何嚴重醫療
    疾患而須住院，住院期間亦無主訴不適，可認系爭手術顯無
    住院必要性，被告自無據此給付保險金之義務。
　㈢退步言，原告縱得依A附約第12至16條約定請求住院有關之保
    險金，惟第15、16條條款文字相當明確，住院醫療費用保險
    金中超過全民健康保險給付之住院醫療費用不包含手術相關
    醫療費用，不得互相流用。另就第14條應僅得請求1次門診
    所計之750元；依第15條第1項得請求5,116元，加計第12條
    之4,500元、第13條之10,500元、第16條計畫二上限額100,0
    00元，扣除已賠付之50,000元，僅能請求70,866元等語，資
    為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。
三、兩造不爭執之事項（雄保險簡卷第164、165頁，依判決用語
    調整）：
　㈠原告於112年6月26日以自己為被保險人，向被告投保，簽訂
    系爭保約、A附約及B附約。
　㈡原告於112年9月12日、19、26日因右側踝部前距腓韌帶撕裂
    傷至七賢醫院門診，於同年10月11日住院接受手術，並於同
    月13日出院，支出住院醫療及手術費用共313,696元，後於
    同月20日回診。
　㈢原告於112年10月23日檢附所需文件向被告申請給付保險金，
    依系爭保約第11條規定，被告應於112年11月9日前給付，如
    可歸責於被告而未給付，被告應給付週年利率10％之利息。
　㈣如原告得依兩造保險約定請求保險金，就A附約第12條「住院
    日額保險金」4,500元、第13條「住院慰問保險金」10,500
    元、第16條「住院手術費用保險金」100,000元等項目不爭
    執。
四、得心證之理由：
　㈠兩造間A附約及B附約保險契約關係是否存在說明：
　　查，本院依被告聲請，檢附原告於義大大昌醫院病歷，以「
    依原告於111年12月27日、112年1月3日及同月8日之病歷資
    料及病摘報告，原告是否罹患系爭關節炎」之事項向國立成
    功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）鑑定，經其回覆鑑
    定結果略以：「依門診醫師之紀錄，病患之病症係因創傷所
    造成，非系爭關節炎」等語（雄保險簡卷第127、137-139頁
    ），其認定核與義大大昌醫院就系爭關節炎乙節函覆略以：
    原告因膝蓋疼痛於111年12月27日至骨科門診就醫，依核磁
    共振檢查結果及112年1月8日手術發現，確診為左膝意外挫
    傷性髕股外翻，無系爭關節炎或其他關節炎，兩次診斷均基
    於同一病癥等語相符（雄保險簡卷第17、119頁），並有義
    大大昌醫院病歷資料在卷可考（見病歷卷），足證原告主張
    其並非患有系爭關節炎為真，從而，被告以原告違反被保險
    人應告知事項而依保險法第64條第2項解除A附約及B附約，
    與法不合。故原告請求確認系爭保約其中A附約及B附約保險
    契約關係存在，應屬有據。
　㈡原告可否請求保險給付：
　⒈按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於
    所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原
    則。保險法第54條第2項定有明文。次按保險契約率皆為定
    型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又
    因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險
    人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算
    之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保
    險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意
    誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋
    ，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，
    獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保
    險巿場之正常發展（最高法院92年度台上字第2710號判決要
    旨參照）。又保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公
    平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要
    保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定型
    化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合
    理期待為之，不得拘泥囿於約款文字，方無違保險法理之合
    理期待原則（最高法院100年度台上字第2026號判決要旨參
    照）。
　⒉細繹兩造間A附約第12至16條約定（雄簡卷第123-125頁），
    均涉被保險人於保險契約有效期間因疾病或傷害於醫院住院
    診療或接受手術治療期間所生之費用，足見各項給付係以被
    保險人依約住院診療為給付要件。又按A附約第2條第7條之
    約定（雄簡卷第119頁），住院係指被保險人經醫師診斷其
    疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確時再醫
    院接受診療者，準此，原告以A附約第12至16條約定請求保
    險金，係因疾病或傷害，且經醫師診斷必須入院在醫院接受
    診療為要件，應堪認定。然就所謂「經醫師診斷必須入住醫
    院」是否僅需主治醫師診斷即可，或亦須以具有相同專業醫
    師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性方堪認有住院必
    要性，即有疑義，參諸前開說明，宜以有利於被保險人之解
    釋為原則，故原告有無住院之必要，應由醫師依其專業知識
    就病患之具體病情而為判斷，易言之，住院必要性之判斷，
    權屬於原告住院時之診療醫師，且病患應施行如何之治療程
    序，係由醫師以病患之最大福祉為優先考量，並依其個人經
    驗針對個案各別狀況為判斷處置，故病患一旦經醫師評估認
    有住院治療之必要，若無其他積極證據足認病患與醫師對於
    住院治療之診斷有何醫療以外之不當意圖，或有明顯重大瑕
    疵存在，即應尊重診治醫師之專業判斷，則原告有無住院治
    療之必要性，權屬原告求診之醫師依其專業知識就病情之判
    斷為其依據。
　⒊查，關節鏡為深層組織手術，病患為了接受治療必須要麻醉
    ，而此種手術方式無法以局部麻醉，必須半身或全身麻醉，
    因此須住院，此為主治醫師診斷之事實，有七賢醫院113年1
    1月8日七賢脊醫信字第1131107號函暨病歷資料函覆表存卷
    可查（雄保險簡卷第53-55頁），另有病歷紀錄可佐（雄保
    險簡卷第57-118頁），足見原告為接受系爭手術，經七賢醫
    院主治醫師診斷，認有入院治療必要，經正式辦理住院手續
    及確實於醫院接受治療，堪以認定，故應已合於A附約有關
    住院之約定。
　⒋況本件經被告聲請，檢附原告於七賢醫院住院病歷暨護理資
    料，送成大醫院鑑定其住院治療必要性，其鑑定結果為：依
    病歷記載與手術紀錄，病人因疾病治療需求，須在全身或半
    身麻醉下進行手術，依醫學實務及常規，有住院的必要性等
    語，有成大醫院病情鑑定報告書存卷可稽（雄保險簡卷第23
    7頁），益徵七賢醫院主治醫師診斷原告接受系爭手術有住
    院必要並無不當，被告辯稱系爭手術顯無住院必要性，被告
    自無據此給付保險金之義務等語，洵無足取。故原告依A附
    約之約定，得請求保險給付，被告自應依約給付保險金。
　㈢原告可請求之金額說明：
　⒈查，兩造既就A附約第12條「住院日額保險金」4,500元、第1
    3條「住院慰問保險金」10,500元、第16條「住院手術費用
    保險金」100,000元等項目不爭執（不爭執事項㈣），是此部
    分之請求，自屬有據，首堪認定。
　⒉按A附約第14條約定：被保險人因第5條之約定而於醫院住院
    診療者，於其住院診療的前二週及出院後二週內（含入院及
    出院當日），因以同一保險事故為直接目的而於醫院接受門
    診診療者，本公司按投保計劃別對應附表所列「住院日額」
    的百分之五十（即750元）乘以實際門診次數給付「住院前
    後門診保險金」（雄簡卷第123頁）。查，原告於112年9月1
    2日、19、26日因右側踝部前距腓韌帶撕裂傷至七賢醫院門
    診，於同年10月11日住院接受手術，並於同月13日出院，支
    出住院醫療及手術費用共313,696元，後於同月20日回診等
    事實，為兩造所不爭執（不爭執事項㈡），則以112年10月11
    日住院日及同月13日之出院日推算二週，原告於同月20日回
    診之部分得請求「住院前後門診保險金」750元，其餘回診
    時間均逾得請求之期間，是原告請求750元之範圍內，堪屬
    有據。
　⒊按保險制度之目的，在於自助互助，共同分擔危險。保險契
    約乃典型之附合契約，並具有最大善意契約之特性，故保險
    契約之解釋，應本諸保險之本質及機能而為探求，並應注意
    誠信原則之適用，倘有疑義時，參諸保險法第54條第2項之
    規範意旨，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限
    縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利
    益，有違對價平衡原則，致喪失保險應有之功能。而若保險
    條款之文義業已明確，已能充分明白表示保險契約之承保範
    圍時，則不宜逸脫條款文義之界限，捨棄其文義，另為額外
    之補充，否則保險契約之解釋將流於恣意，有礙保險市場之
    正常發展，自非妥適。查：
　⑴考諸A附約第15條第1項係針對被保險人因傷病住院，於住院
    期間所生，須被保險人自行負擔之「醫療費用」給付保險金
    ，並列舉如醫師指示用藥（第2款）、掛號費及證明文件（
    第4款）、敷料（第7款前段），再以第13款就除超等住院之
    差額病房費、管灌飲食以外之膳食費與護理費以外，其他概
    括超過全民健康保險給付之住院費用。而A附約第16條則開
    宗明義就被保險人因傷病住院，於住院期間所生，須被保險
    人自行負擔之「手術治療期間所生費用」，約定保險人給付
    保險金，是綜合觀察上開A附約第15條及第16條，已然明確
    區分於被保險人住院期間，被保險人須自行負擔之手術費用
    由第16條支應，其餘由第15條支應，其保險條款之文義灼為
    明確，自無再任意解釋之空間，則原告主張A附約第15條並
    未排除手術相關費用，依保險法第54條第1項規定作有利於
    被保險人之解釋，超過A附約第16條給付上限部分，原告亦
    得依第15條約定為請求，即無所據。
　⑵原告雖又主張「"AmnioGen" Amniotic Membranc Allograft 
    4*6 DOUBLE Layers」、「"Pervice"3E PRP」等項目，為第
    15條第1項第2款醫師指示用藥；「防水包」則為第15條第1
    項第13款項目，共計182,000元，已超過該條計劃二給付上
    限，故亦得請求150,000元等語。然查，該等項目歸類為特
    殊衛材，為七賢醫院住院患者醫令清單所記載在卷（雄簡卷
    第173頁）。又「"AmnioGen" Amniotic Membranc Allograf
    t 4*6 DOUBLE Layers」用於修補韌帶後補在韌帶上或者組
    織內皆有減輕發炎、促進組織癒合的作用；「"Pervice"3E 
    PRP」用以促進組織癒合，減少疼痛；「"AmnioGen" Amniot
    ic Membranc Allograft 4*6 DOUBLE Layers」、「"Pervic
    e"3E PRP」與「防水包」均為手術使用等情，另有七賢醫院
    病歷資料函覆表在卷可考（雄保險簡卷第183、199頁），是
    其等應係衛材而非藥品，且乃住院「手術治療期間所生費用
    」，難認為A附約第15條住院「醫療費用」支應項目，是原
    告此部分主張，要無足取。從而，原告得依A附約第15條請
    求被告給付之保險金，應為住院患者醫令清單上記載：合於
    第2款醫師指示用藥之藥品費800元、第4款掛號費及證明文
    件之收據副本100元與自費醫療明細1張20元（超過1張之部
    分則難認有據）、第7款前段敷料之赫麗敷安緹淨抗菌傷口
    敷料1