ULDV　給付保險金（2026-06-18）

裁判全文（主文及理由）

臺灣雲林地方法院民事判決
115年度保險字第5號
原      告  林木和  
訴訟代理人  張奕晨律師
被      告  美商安達產物保險股份有限公司台灣分公司

法定代理人  曾增成  
訴訟代理人  潘正芬  

複代理人    吳漢成律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國115年6月12日言
詞辯論終結，判決如下：
　　主　文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
　　事實及理由
一、原告主張：
　　㈠原告向被告申請人身保險金失能給付乙案，保險單號碼：H
      AFTZ0000000000號，承保內容項目有新臺幣（下同）1,50
      0,000元意外傷害險（下稱系爭保險契約），每一人失能
      金額為1,500,000元，惟被告認為原告僅符合系爭保險契
      約失能程度與保險金給付表（下稱系爭附表）第1-1-4項
      次第7等級失能，原告萬難甘服。
　　㈡按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定
      期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後十
      五日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項
      規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。保險法
      第34條定有明文。
　　㈢本件原告於民國112年7月14日因發生交通事故，因而受有
      頭部外傷硬腦膜下出血、左肱骨骨折等傷害（下稱系爭保
      險事故），經彰化基督教醫療財團法人雲林基督教醫院（
      下稱雲基醫院）急診及後續治療並無好轉，復參114年3月
      4日雲基醫院診斷證明書略以：「目前仍有顯著障礙，終
      身無工作能力，生活需人協助。」等語，符合系爭保險契
      約神經障害第1-1-2項次：「中樞神經系統機能遺存高度
      障害，需長期臥床或無法自行翻身，終身無工作能力，為
      維持生命必要之日常生活活動之一部分須他人扶助者」失
      能等級第2級，給付比例百分之90，金額為1,350,000元。
      而被告已於114年8月核付原告系爭附表失能等級第7級之
      保險給付600,000元，扣除該已核付之金額，被告應再給
      付原告保險金750,000元。
　　㈣原告自系爭保險事故發生後治療迄今，業經一年以上，亦
      經專科醫師認定「患者因上述傷病目前仍有顯著障礙，終
      身無工作能力，生活需人扶助」，且同事故同傷害原告經
      訴外人新光產物保險股份有限公司（下稱新光保險公司）
      申請強制汽車責任保險，業經審核符合失能給付標準表第
      2-2項：「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，
      終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動之一部
      須他人扶助者」核定第2等級失能給付保險金額1,670,000
      元。與系爭附表第1-1-2項次：「中樞神經系統機能遺存
      高度障害，須長期臥床或無法自行翻身，終身無工作能力
      ，為維持生命必要之日常生活活動之一部分須他人扶助者
      」文字皆相同，但被告核定與訴外人新光保險公司理賠認
      定相差甚遠，依據保險法第54條第2項規定：保險契約之
      解釋，應探求契約當事人真意，不得拘泥於所用之文字；
      如有疑義，以作有利於被保險人之解釋為原則。
　　㈤綜上，原告既因系爭保險事故造成失能，被告即應給付第2
      級失能保險金之差額750,000元予原告，及本件之遲延利
      息，自114年10月16日存證信函為起算日至清償日止，按
      週年利率百分之10計算之利息。
　　㈥並聲明：
　　　⒈被告應給付原告750,000元，及自114年10月16日起至清
        償日止，按週年利率百分之10計算之利息。
　　　⒉訴訟費用由被告負擔。
二、被告則以：
　　㈠原告以自身為被保險人，向被告投保意外傷害保險附約保
      單號碼 HAFTZ0000000000號，保險金額為1,500,000元，
      此為兩造所不爭執。
　　㈡原告於112年7月14日發生系爭保險事故。被告業已依據系
      爭保險契約系爭附表第1-1-4項次第7級失能（給付比例 4
      0%），核付600,000元保險金予原告，合先敘明。
　　㈢原告主張其體況符合系爭附表第1-1-2項次（第2級失能）
      之要件，顯無理由，其請求給付差額750,000元實屬無據
      ：
　　　⒈按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責
        任，民事訴訟法第277條前段定有明文。原告主張其因
        車禍事故受有系爭附表第2級失能，自應由原告就其失
        能程度完全符合條款約定要件乙節，負客觀之舉證責任
        。
　　　⒉系爭附表第1-1-2項次之要件明定為：「中樞神經系統機
        能遺存高度障害，須長期臥床或無法自行翻身，終身無
        工作能力，為維持生命必要之日常生活活動之一部分須
        他人扶助者」。故構成該等級失能之前提，除終身無工
        作能力外，客觀上尚須達到「須長期臥床或無法自行翻
        身」之高度障害程度。
　　　⒊然而，原告於民事起訴狀中僅援引114年3月4日之雲基醫
        院診斷證明書載明：「目前仍有顯著障礙，終身無工作
        能力，生活需人協助」等語。該記載全然未提及原告有
        「長期臥床或無法自行翻身」之體況。
　　　⒋實則，本件爭議前已依法送交財團法人金融消費評議中
        心（下稱金融消費評議中心）審查，並作成 114 年評
        字第5754號評議書（下稱系爭評議書）。依系爭評議書
        之專業醫療顧問審核原告病歷後指出，原告於「114年3
        月4日門診記載：人清楚，四肢肌力滿分。」。另經公
        證人訪視結果，原告亦無失語、失認、失行或明顯人格
        障害，簡易失智症評估結果亦屬正常。評議決定明確指
        出：「依卷附病歷資料及上開情形，申請人之體況並不
        符合系爭附表第 1-1-2 項次之第2級失能程度。」足證
        原告四肢肌力滿分，絕無系爭附表所定第1-1-2項次「
        須長期臥床或無法自行翻身」之情事，其主張顯與客觀
        病歷不符。
　　㈣原告攀附新光保險公司之理賠決定，以此主張被告應比照
      給付，於法不合：
　　　⒈原告於起訴狀中主張，系爭保險事故同傷害經新光保險
        公司核定為第2等級失能給付1,670,000元，文字皆相同
        ，依保險法第54條第2項應作有利被保險人之解釋云云
        。
　　　⒉惟按，原告援引新光保險公司給付之保險為「強制汽車
        責任保險」，其與一般商業保險之性質、費率計算及理
        賠審查標準均不相同。而他保險公司依其內部審核標準
        或基於強制汽車責任保險法之社會補償性質所為之給付
        認定，基於債之相對性原則，對本件商業保險契約毫無
        拘束力。
　　　⒊又保險法第54條第2項「疑義有利於被保險人解釋」之適
        用，係以契約條款文義有疑義為前提。系爭附表第1-1-
        2 項次「須長期臥床或無法自行翻身」之文義極為清晰
        ，並無任何疑義。原告「四肢肌力滿分」之客觀事實，
        無法涵攝於該文義中，自無適用上開規定強行曲解條文
        之餘地。
　　㈤綜上所述，原告提出之證據不足以證明其體況符合系爭保
      險契約系爭附表第1-1-2項次之第2級失能。被告依原告實
      際體況，核付同附表第1-1-4項次第7級失能保險金600,00
      0元，於法有據。原告臨訟妄求被告給付差額750,000元及
      遲延利息，為無理由。
　　㈥並聲明：如主文所示。
三、兩造不爭執事項：
　　㈠原告向被告購買系爭保險承保內容有每一人失能金額為1,5
      00,000元之意外傷害險。
　　㈡原告發生系爭保險契約所載之保險事故，被告僅認為原告
      符合系爭附表第1-1-4 項次(第7級失能) 之失能程度。被
      告已給付原告該失能等級之保險金600,000元。
　　㈢114年3月4日雲基醫院診斷證明書記載原告：「目前仍有顯
      著障礙，終身無工作能力，生活須人協助。」（本院卷第
      33頁)。
　　㈣系爭附表神經障害第1-1-2項次(第2級失能) 之約定為：「
      中樞神經系統機能遺存高度障害，需長期臥床，或無法自
      行翻身，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活
      動之一部分須他人輔助者」(失能等級2-給付比例90%)之
      失能程度(本院卷第35頁) 。該程度失能之失能保險金金
      額為1,350,000元。
　　㈤被告抗辯稱本件保險事故原告所受之失能程度經金融消費
      評議中心114年度評字第5754號系爭評議書認為原告之體
      況並不符合系爭保險系爭附表第1-1-2項次(第2級失能) 
      之失能程度，且認為原告於112年8月19日門診時意識清楚
      ，四肢肌力滿分，至114年3月4日門診仍記載：「人清楚
      ，聲請人並無失語、失認、失行、知覺、感覺等顯著人格
      障礙。並參相關失智評估量表及簡易計算測試等，聲請人
      之意識狀態皆為正常」(本院卷第75頁至第77頁)。
四、本件爭點：
　　㈠原告因系爭保險事故所造成之失能程度是否符合系爭附表
      神經障害第1-1-2 項次(第2 級失能) 之約定？
　　㈡原告請求被告給付系爭附表神經障害第1-1-2 項次(第2級
      失能) 之失能與第1-1-4 項次(第7級失能) 之失能間保險
      金差額75萬元，有無理由？
五、本院之判斷：
　　㈠原告向被告購買系爭保險承保內容有每一人失能金額為1,5
      00,000元之意外傷害險。原告發生系爭保險契約所載之系
      爭保險事故，被告僅認為原告符合系爭附表第1-1-4 項次
      (第7級失能) 之失能程度。被告已給付原告該失能等級之
      保險金600,000元等情，為兩造所不爭執，並有保險金給
      付通知書影本在卷可稽（本院卷第37頁），自堪信為真實
      。
　　㈡原告主張因系爭保險事故所造成之失能符合系爭附表神經
      障害第1-1-2 項次(第2級失能) 之約定，為被告所否認，
      並以前詞置辯，經查：
　　　⒈按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責
        任，民事訴訟法第277條前段定有明文。原告主張其因
        車禍事故受有系爭附表第2級失能，自應由原告就其失
        能程度完全符合條款約定要件乙節，負客觀之舉證責任
        。
　　　⒉系爭附表第1-1-2項次之要件明定為：「中樞神經系統機
        能遺存高度障害，須長期臥床或無法自行翻身，終身無
        工作能力，為維持生命必要之日常生活活動之一部分須
        他人扶助者」。故構成該等級失能之前提，除終身無工
        作能力外，客觀上尚須達到「須長期臥床或無法自行翻
        身」之高度障害程度。
　　　⒊然而，原告於民事起訴狀中僅援引114年3月4日之雲基醫
        院診斷證明書載明：「目前仍有顯著障礙，終身無工作
        能力，生活需人協助」等語。該記載全然未提及原告有
        「長期臥床或無法自行翻身」之體況。
　　　⒋實則，本件爭議前已依法送交金融消費評議中心審查，
        並作成系爭評議書。依系爭評議書之專業醫療顧問審核
        原告病歷後指出，原告於「114年3月4日門診仍記載：
        人清楚，四肢肌力滿分。」。另經公證人訪視結果，原
        告亦無失語、失認、失行或明顯人格障害，簡易失智症
        評估結果亦屬正常。評議決定明確指出：「依卷附病歷
        資料及上開情形，申請人之體況並不符合系爭附表第 1
        -1-2 項次之第2級失能程度。」足證原告四肢肌力滿分
        ，絕無系爭附表所定第1-1-2項次「須長期臥床或無法
        自行翻身」之情事，有系爭評議書在卷可憑（本院卷第
        75頁至第78頁），而金融消費評議中心為處理金融消費
        爭議之公益財團法人，其與兩造並無利害關係，且有金
        融消費爭議包括保險給付爭議內之專業，其所出具之系
        爭評議書亦載明其評議結果乃係依據諮詢該中心專業醫
        療顧問及委請公證人訪視原告等專業評估，顯然無偏袒
        本件兩造任何一方之虞，可以作為認定本件原告體況之
        依據，應可採信。
　　　⒌原告攀附新光保險公司之理賠決定，以此主張被告應比
        照給付，於法不合：
　　　　⑴原告於起訴狀中主張，系爭保險事故同傷害經新光保
          險公司核定為第2等級失能給付1,670,000元，文字皆
          相同，依保險法第54條第2項應作有利被保險人之解
          釋云云。
　　　　⑵惟按，原告援引新光保險公司給付之保險為「強制汽
          車責任保險」，其與一般商業保險之性質、費率計算
          及理賠審查標準均不相同。而他保險公司依其內部審
          核標準或基於強制汽車責任保險法之社會補償性質所
          為之給付認定，基於債之相對性原則，對本件商業保
          險契約毫無拘束力。
　　　　⑶又保險法第54條第2項「疑義有利於被保險人解釋」之
          適用，係以契約條款文義有疑義為前提。系爭附表第
          1-1-2 項次「須長期臥床或無法自行翻身」之文義極
          為清晰，並無任何疑義。原告「四肢肌力滿分」之客
          觀事實，無法涵攝於該文義中，自無適用上開規定強
          行曲解條文之餘地。
　　㈢綜上所述，原告提出之證據不足以證明其體況符合系爭保
      險契約系爭附表第1-1-2項次之第2級失能。被告依原告實
      際體況，核付同附表第1-1-4項次第7級失能保險金600,00
      0元，於法有據，原告於本件再請求被告給付保險金差額7
      50,000元及遲延利息，即屬無憑。
六、綜上，原告依據保險契約法律關係，請求被告給付750,000
    元，及自114年10月16日起至清償日止，按週年利率百分之1
    0計算之利息，為無理由，應予駁回。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中　　華　　民　　國　　115 　年　　6 　　月　　18　　日
　　　　　　　　　民事第一庭　　法　官  楊昱辰
以上正本係照原本作成
如對本判決上訴，須於判決送達後廿日內向本院提出上訴狀。如
委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中　　華　　民　　國　　115 　年　　6 　　月　　18　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　陳怡心