臺灣桃園地方法院小額民事　給付保險金（2025-08-01）

裁判全文（主文及理由）

臺灣桃園地方法院小額民事判決
114年度桃保險小字第408號
原      告  馮玉婷  
訴訟代理人  吳嶧玨  
被      告  南山人壽保險股份有限公司

法定代理人  尹崇堯  
訴訟代理人  曹如涵律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年6月26日言
詞辯論終結，判決如下：
　　主　　文
一、原告之訴駁回。
二、訴訟費用新臺幣1,500元由原告負擔。
　　理由要領
一、原告主張：伊於民國99年2月25日向被告投保「南山人壽康
    祥一生終身保險--D型」保險（下稱系爭保單）及「南山人
    壽住院醫療保險附約」（下稱系爭附約），依系爭附約第13
    條約定，伊因疾病或傷害住院診療時，被告應負理賠之責；
    又依金融監督管理委員會（下稱金管會）106年8月25日金管
    保壽字第10602542670號函文（下稱系爭函文）意旨，因醫
    療技術之進步，過去需住院之手術，現可改採門診方式治療
    者，應視個案事實與保戶採協議或從寬認定方式理賠。伊前
    於111年12月15日至23日間，因右側上顎第二大臼齒斷裂接
    受拔牙治療，向被告申請理賠，業經被告理賠新臺幣（下同
    ）3,300元。嗣伊因同一傷勢之後續治療，於112年3月8日至
    113年1月9日間進行翻瓣手術、鼻竇增高術，支出醫療費用5
    3,000元，依系爭函文意旨，此部分亦應由被告理賠，惟被
    告迄今未依約理賠，為此，爰依保險契約之法律關係，提起
    本件訴訟等語，並聲明：被告應給付原告53,000元。
二、被告則以：依系爭附約第2條、第13條約定，被保險人須因
    住院診療或未住院但於急診室醫療超過6小時者，方符理賠
    之要件，惟原告係於牙醫診所進行門診治療，與前揭約定不
    符，伊不負理賠之責；又系爭函文意旨係指於過去醫療技術
    需住院之手術，現因醫療技術進步可改採門診治療者，方有
    從寬認定理賠空間，惟原告所接受之治療本即毋庸住院，並
    無系爭函文之適用；再伊雖曾理賠原告3,300元，惟僅為個
    案通融，不得因伊曾為理賠，即認本件亦有理賠責任等語，
    資為抗辯，並聲明：㈠原告之訴駁回；㈡如受不利判決，願供
    擔保，請准宣告免為假執行。
三、本院之判斷：
　㈠經查，原告於99年2月25日向被告投保系爭保單及系爭附約，
    原告前於111年12月15日至23日間，因右側上顎第二大臼齒
    斷裂接受拔牙治療，經被告理賠3,000元，嗣原告於112年3
    月8日至113年1月9日間以門診方式進行翻瓣手術、鼻竇增高
    術，支出醫療費用53,000元等節，有醫療費用收據、被告給
    付通知書、雅捷牙醫診所診斷證明書、麗宇牙醫診所診斷證
    明書、系爭保單、系爭附約在卷可稽（見北保險小卷第29、
    33至45頁、本院卷第21至28頁），且為兩造所不爭執，堪信
    為真。
　㈡查系爭附約第2條第4項約定：「本附約所稱『醫院』係指依醫
    療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及財
    團法人醫院」；第5項約定：「本附約所稱『住院』係指被保
    險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住
    院手續並確實在醫院接受診療者」；第13條約定：「被保險
    人於本附約有效期間內因第2條約定之疾病或傷害住院診療
    或未住院但於急診室醫療超過6小時（含）以上時，本公司
    依本附約約定給付保險金」，有系爭附約在卷可稽（見本院
    卷第23至24頁）。依前揭約定可知，被保險人須於醫院辦理
    住院手續並入住醫院接受治療，被告方負理賠之責。惟原告
    僅於牙醫診所進行門診手術，與前揭條款要件不符，被告自
    不負理賠責任。
　㈢原告固主張：依金管會系爭函文意旨，縱屬門診手術，被告
    仍應負理賠責任云云。查系爭函文記載：為避免因醫療技術
    進步致部分健康保險承保之疾病無須住院，致衍生理賠爭議
    ，請依本會99年10月29日金管保理字第09902658711號函示
    意旨辦理，即被保險人若罹患之疾病屬給付範圍（有收取保
    費並承擔危險對價關係存在）且醫療行為具有高度替代性者
    ，建議視個案事實與保戶採協議或從寬認定方式處理。另保
    險公司過去已銷售而現行採融通開放給付門診手術之保險商
    品仍持續銷售者，保險公司除為保證續保之有效契約保戶提
    供續保外，該等保單條款應配合實際給付項目儘速予以檢討
    修正等語，有系爭函文在卷可稽（見本院卷第32至34頁），
    可知系爭函文係以「因醫療技術進步致部分疾病無須住院」
    為前提，且僅建議保險人於此情形宜採從寬方式處理。惟原
    告並未舉證證明其右側上顎第二大臼齒斷裂之傷勢原須住院
    治療，而因醫療技術進步得改採門診手術等節，故與系爭函
    文所指情形仍屬有間。從而，原告請求被告53,000元，為無
    理由，應予駁回。
四、綜上所述，原告依保險契約之法律關係，請求被告給付53,0
    00元，為無理由，應予駁回。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及舉證，核與
    判決結果無影響，無一一論述之必要，附此敘明。
六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中　　華　　民　　國　　114 　年　　8 　　月　　1 　　日
　　　　　　　　　桃園簡易庭　法　官  林宇凡
以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。　 
中　　華　　民　　國　　114 　年　　8 　　月　　1 　　日
　　　　　　　　　　　　　　　書記官　楊上毅
附錄：
一、民事訴訟法第436條之24第2項：
　　對於小額程序之第一審裁判上訴或抗告，非以其違背法令為
　　理由，不得為之。
二、民事訴訟法第436條之25：
　　上訴狀內應記載上訴理由，表明下列各款事項：
　　(一)原判決所違背之法令及其具體內容。
　　(二)依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
三、民事訴訟法第471條第1項：（依同法第436條之32第2項規定
　　於小額事件之上訴程序準用之）
　　上訴狀內未表明上訴理由者，上訴人應於提起上訴後20日內
　　，提出理由書於原第二審法院；未提出者，毌庸命其補正，
　　由原第二審法院以裁定駁回之。