臺灣桃園地方法院小額民事　給付保險金（2025-11-24）

裁判全文（主文及理由）

臺灣桃園地方法院小額民事判決
114年度桃保險小字第306號
原      告  劉穎芝  
被      告  南山人壽保險股份有限公司

法定代理人  尹崇堯  
訴訟代理人  李世宇律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年10月22日
言詞辯論終結，判決如下：
　　主　　文
原告之訴駁回。
訴訟費用新臺幣1,500元，由原告負擔。
　　事實及理由
一、原告主張：訴外人何蘭玉於民國89年12月31日以伊為被保險
    人，與被告簽訂南山新康祥終身壽險契約、住院費用給付保
    險附約、住院醫療保險附約（下稱住院醫療附約），並約定
    於因疾病經醫師診斷必須入院治療，且確實在醫院診療者，
    得請領保險金。詎伊於112年3月6日因異位性皮膚炎，經醫
    師診斷必須入院治療，支出醫療費用新臺幣（下同）56,110
    元，而被告竟拒不依住院醫療附約第15條、第16條之約定及
    住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型，下稱系爭示範
    條款）第9條之規定給付上開醫療費用之65％即36,472元（計
    算式：56,110元×65％），爰依住院醫療附約第15條、第16條
    之約定提起本件訴訟等語，並聲明：被告應給付原告38,472
    元，及自112年3月25日起至清償日止，按週年利率10％計算
    之利息。
二、被告則以：原告前於86年間即已罹患異位性皮膚炎，屬保前
    疾病，非屬住院醫療附約第2條第1項之疾病；此外，治療異
    位性皮膚炎所用之杜避炎（Dupilumab）生物製劑得於門診
    施打，無住院必要性，不符住院醫療附約第2條第5項之要件
    ，故被告實無給付保險金之義務等語，資為抗辯，並聲明：
    原告之訴駁回。
三、原告主張何蘭玉於上揭時點以伊為被保險人，投保上開保險
    契約；又伊於112年3月6日因異位性皮膚炎住院治療，支出
    醫療費用56,110元，伊業於出院翌日即同年月8日請求被告
    給付保險金，然遭被告拒絕給付等情，業據原告提出與其所
    述相符之南山新康祥終身壽險契約、住院費用給付保險附約
    、住院醫療保險附約、保險金申請書、診斷證明書、醫療費
    用收據、112年7月18日南壽客服南單字第1120009064號函為
    證（見本院卷第8頁至第21頁、第42頁至第44頁反面），且
    為被告所不爭執（見本院卷第236頁反面），堪信為真實。
四、得心證之理由：
　　依照住院醫療附約第13條之約定：「被保家庭成員於本附約
    有效期間內因第2條約定之疾病或傷害住院診療時，本公司
    依本附約之約定給付保險金。」而住院醫療附約第2條第5項
    則約定：「本附約所稱『住院』係指被保家庭成員因疾病或傷
    害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手
    續並確實在醫院接受診療者。」查原告固於112年3月6日因
    異位性皮膚炎住院治療，業經認定如前，然一般而言，杜避
    炎生物製劑之安全性高、副作用低，雖係以皮下注射方式進
    行，但不用定期抽血監測肝腎功能，有臺大醫院健康電子報
    可參（見本院卷第152頁至第156頁），而經本院就原告因上
    開症狀有無以住院方式診療之必要函詢財團法人林口長庚紀
    念醫院（下稱林口長庚），經林口長庚於114年6月17日長庚
    院林字第1140550632號函覆以：「據病例所載，病人劉穎芝
    （即原告，病歷號碼詳卷）112年3月6日至本院就醫、住院
    之診斷為異位性皮膚炎急性發作，經生物製劑注射治療後於
    同年3月7日出院；而就醫學言，上開診療項目如於住院期間
    執行，可更及時監測病情及觀察可能之併發症，惟如病情較
    為穩定，亦得於門診治療。」（見本院卷第237頁）又原告
    自110年9月起迄至本件住院治療之112年3月6日止，共已治
    療異位性皮膚炎7次，均未見有何併發症發作，有原告病歷
    資料在卷可查（見本院卷第45頁至第96頁反面），堪認原告
    病情穩定，而得於門診進行皮下注射，並無必須住院始得診
    療之情形。準此，原告於112年3月6日入院治療，非屬住院
    醫療附約第2條第5項所稱「住院」，被告自不負給付保險金
    之義務。從而，原告請求被告給付38,472元，即屬無據。
五、綜上所述，原告依住院醫療附約第15條、第16條，請求被告
    給付38,472元，及自112年3月25日起至清償日止，按週年利
    率10％計算之利息，為無理由，應予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經
    本院斟酌後，認與判決結果不生影響，爰不逐一論述，併此
    敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。並依同法第436
    條之19第1項、第91條第3項規定，確定訴訟費用額如主文第
    2項所示。
中　　華　　民　　國　　114 　年　　11　　月　　24　　日
　　　　　　　　　桃園簡易庭　法　官　郭宇傑
以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。　 
中　　華　　民　　國　　114 　年　　11　　月　　24　　日
　　　　　　　　　　　　　　　書記官　黃怡瑄
附錄：
一、民事訴訟法第436條之24第2項：
　　對於小額程序之第一審裁判上訴或抗告，非以其違背法令為
　　理由，不得為之。
二、民事訴訟法第436條之25：
　　上訴狀內應記載上訴理由，表明下列各款事項：
　　㈠原判決所違背之法令及其具體內容。
　　㈡依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
三、民事訴訟法第471條第1項：（依同法第436條之32第2項規定
　　於小額事件之上訴程序準用之）
　　上訴狀內未表明上訴理由者，上訴人應於提起上訴後20日內
　　，提出理由書於原第二審法院；未提出者，毌庸命其補正，
　　由原第二審法院以裁定駁回之。