臺灣臺北地方法院民事　給付保險金（2025-12-05）

裁判全文（主文及理由）

臺灣臺北地方法院民事判決
112年度保險字第87號
原      告  莊昇融  
訴訟代理人  孫治平律師（法扶律師）  
被      告  南山人壽保險股份有限公司

法定代理人  尹崇堯  
訴訟代理人  陳玟卉律師
上列當事人間請求給付保險金事件，經臺灣新北地方法院移送前
來，本院於民國114年10月23日言詞辯論終結，判決如下：
　　主　　　文
一、被告應給付原告新臺幣肆萬伍仟元，及自民國一百一十一年
    六月二十五日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利
    息。
二、原告其餘之訴駁回。
三、訴訟費用由被告負擔百分之六，餘由原告負擔。
四、本判決第一項得假執行；但被告如以新臺幣肆萬伍仟元為原
    告預供擔保後，得免為假執行。
五、原告其餘假執行之聲請駁回。
　　事實及理由
壹、程序方面
　　按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或
    減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255
    條第1項第3款定有明文。經查，原告起訴時訴之聲明為：被
    告應給付原告新臺幣（下同）70萬4000元，及自民國111年6
    月20日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息（見臺灣
    新北地方法院112年度保險字第11號卷，下稱新北卷，第9頁
    ），嗣將上開利息起算日變更為自111年6月25日起算（見本
    院卷㈡第111頁），核屬減縮應受判決事項之聲明，揆諸前揭
    說明，並無不合，應予准許。
貳、實體方面　　
一、原告主張：原告於87年2月27日以其為要保人、被保險人向
    被告投保「南山康樂限期繳費終身壽險」之保險契約（保單
    號碼：Z000000000），附加「南山人壽住院醫療保險附約」
    、「南山人壽住院費用給付保險附約」、「南山人壽住院費
    用給付保險附約居家療養附加條款」、「南山人壽手術醫療
    保險附約」（下合稱系爭保單），原告於101年9月20日將系
    爭保單要保人變更為訴外人莊○○。嗣原告於111年2月15日因
    糖尿病腎病變等疾病至長庚醫療財團法人桃園長庚紀念醫院
    （下稱長庚醫院）看病，經醫師診斷應住院治療，自111年2
    月17日起至同年6月3日止之期間，入住長庚醫院病房接受治
    療（下稱系爭住院），爰依系爭保單契約約款請求被告給付
    如附表一所示保險金共70萬4000元（計算式詳見附表一所示
    ）等語。並聲明：被告應給付原告70萬4000元，及自111年6
    月25日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息；願供擔
    保，請准宣告假執行。
二、被告則以：關於原告之系爭住院，原告入院時下肢脛前水腫
    程度、血壓數值、糖化血紅素數值，均未達須住院治療之程
    度，通常僅須依醫囑服藥並定期門診追蹤，原告住院期間所
    接受之醫療處置可於中醫診所、門診進行，其於住院期間生
    命徵象穩定，精神、身體狀態均良好，自我照護能力無虞，
    實無住院進行治療之必要，且原告於111年2月25日已無下肢
    水腫、停止護理水腫問題，可知原告應無住院接受治療之必
    要。又原告係因自身因素拒絕服用高血壓、糖尿病藥物而住
    院，住院目的係為療養、調理身體，應屬契約所約定除外責
    任範圍而不得請求被告給付保險金。倘認原告主張有理由，
    被告應給付保險金之計算方式如附表二所示等語，資為抗辯
    。並聲明：原告之訴及假執行之聲請均駁回；如受不利判決
    ，願供擔保請准免為假執行。
三、兩造不爭執事項（見本院卷㈡第112頁）：
　㈠原告於87年2月27日以其為要保人、被保險人向被告投保「南
    山康樂限期繳費終身壽險」之保險契約（保單號碼：Z00000
    0000），附加「南山人壽住院醫療保險附約」、「南山人壽
    住院費用給付保險附約」、「南山人壽住院費用給付保險附
    約居家療養附加條款」、「南山人壽手術醫療保險附約」（
    即系爭保單）。嗣原告於101年9月20日將系爭保單要保人變
    更為莊依婷，經被告受理後處理完畢。
　㈡原告自111年2月17日至同年6月3日於長庚醫院中醫內科部自
    費住院共107日。
　㈢原告於111年4月21日於長庚醫院皮膚科實施手術切除胸部腫
    瘤，並於同年5月5日拆線。
　㈣原告於111年6月9日向被告提出保險金申請，經被告於111年1
    1月2日以函文回覆原告拒絕給付保險金。
四、查原告主張依系爭保單請求保險金等情，為被告所否認，並
    以前詞置辯，是就原告請求之保險金有無理由，說明如下：
　㈠住院醫療保險附約
　⒈按住院醫療保險附約第2條第5項：本附約所稱「住院」係指
    被保家庭成員因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診
    療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者；第2
    條第10項：本附約所稱「醫師」係指合法領有醫師執照之執
    業醫師（見新北卷第22頁）。查長庚醫院函復本院：「就醫
    學言，病人因自述服用中藥房抓的中藥方後近二週出現雙下
    肢浮腫、無明顯時間變化或姿勢性變化，於1月4日起曾至本
    院急診、心臟內科就診，惟病人因個人因素拒絕接受西醫藥
    物治療，病人係因雙下肢浮腫希望接受治療改善水腫、血壓
    及血糖等因素至本院中醫病房住院，而病人因血糖、血壓控
    制不佳且有雙下肢浮腫等因素，故本院醫師建議病人住院接
    受上開治療以觀察病情變化為宜，不建議病人於中醫門診接
    受上開治療，此仍應以病人實際恢復情形為準」（見本院卷
    ㈠第381至382頁），足認原告確係因主治醫師考量其有觀察
    病情變化之需求，經評估後建議住院治療，不足認定住院目
    的係為療養、調理身體，惟住院期間為何應以病人實際恢復
    情形而定。又關於住院期間為何應以病人實際恢復情形而定
    部分，經依被告聲請送兩造同意之中國醫藥大學附設醫院鑑
    定（見本院卷㈠第487至488頁），就倘病患之病情僅能採住
    院治療，依一般醫學常規及臨床經驗，合理之住院日數為幾
    日及該住院日數之判斷依據為何之問題，該醫院鑑定意見為
    原告主訴雙側下肢水腫，應以水腫緩解之日為合理住院日，
    111年2月25日護理紀錄即無水腫並停止此護理問題。故若無
    其他併發症需住院治療，應以2月17日至2月25日為合理住院
    日，且依卷內之病歷資料於原告住院期間未有記載感染或其
    他併發症，有該醫院函復之鑑定意見書在卷可憑（見本院卷
    ㈡第23至25頁）。故綜合兩造不爭執事項及上開醫院函復資
    料，原告於111年2月17日至同年月25日在長庚醫院中醫內科
    部住院共9日（下稱系爭必須住院），符合前揭約定之「住
    院」定義，首先認定。
　⒉查原告主張之系爭住院係以自費住院，為兩造所不爭執（見兩造不爭執事項㈡），故原告非以社會保險保險對象身份住院治療，故不符住院醫療保險附約第15至17條關於「被保家庭成員因第13條之約定而以『社會保險保險對象身份』住院治療」之約定（見新北卷第24、25頁），而無從直接適用住院醫療保險附約第15至17條。惟未以社會保險保險對象身份住院治療者，被告係依住院醫療保險附約第19條（日額）或依行政院金融監督管理委員會95年10月30日金管保二字第09502525050號函修正「住院醫療保險單示範條款」（下稱住院醫療保險單示範條款）計算住院醫療保險附約第15至17條（實支實付），採從新從優原則計算，為被告陳述在卷（見本院卷㈡第73條）。故依前開認定之系爭必須住院期間及被告所述從新從優計算方式，原告得依住院醫療保險附約請求之保險金額為9000元（計算式如附表三）。
　㈡住院費用給付保險附約
　⒈按住院費用給付保險附約第13條約定：被保家庭成員於本附
    約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院治療，
    且已住院治療時，本公司依本附約之約定給付保險金；第14
    條第1項第1款約定：被保家庭成員依第13條約定住院治療時
    ，本公司按下列約定，給付「住院日額保險金」，但被保家
    庭成員「同一次住院」給付住院日數最高以365日為限。一
    、被保家庭成員「同一次住院」之住院日數在30日（含）以
    內者，按其所投保單位之「每日保險金額」乘實際住院日數
    給付「住院日額保險金」（見新北卷第36頁）。
　⒉查原告於111年2月17日至同年月25日在長庚醫院中醫內科部
    住院共9日，符合前揭約定之「住院」定義，已如前述。故
    原告得依住院費用給付保險附約請求之保險金額2萬7000元
    （計算式如附表三）。又原告雖於此部分請求主張主約第19
    條（見本院卷㈡第113頁），惟南山康樂限期繳費終身壽險契
    約基本條款第19條約定：要保人在本契約有效期間內，得申
    請減少保險金額，但是減額後的保險金額，不得低於本保險
    最低承保金額，其減少部份視為終止契約（見新北卷第91頁
    ），與此部分請求無涉，併此敘明。
　㈢住院費用給付保險附約居家療養附加條款
　⒈按居家療養附加條款第4條約定：被保家庭成員於本附加條款
    有效期間內，因疾病或傷害經醫師診斷必須住院治療，且已
    住院治療時，其出院後，本公司依下列約定，給付「居家療
    養保險金」：二、被保家庭成員非因重大傷病住院者，其出
    院後，本公司按其所投保單位之「居家療養保險金額」乘以
    實際住院日數給付（見新北卷第40頁）。
　⒉查原告於111年2月17日至同年月25日在長庚醫院中醫內科部住院共9日，符合前揭約定之「住院」定義，已如前述。故原告得依住院費用給付保險附約請求之保險金額9000元（計算式如附表三）。　
　㈣手術醫療保險附約　
　⒈按手術醫療保險附約第14條第1項約定：被保家庭成員於本附
    約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院手術治
    療，且已實際住院手術治療時，本公司依其所投保之手術醫
    療保險金額乘以手術類別及手術保險金額倍數表所載倍數給
    付手術醫療保險金，但每一保單年度累計最高以100倍為限
    （見新北卷第50頁）。
　⒉查原告之系爭住院，係因雙下肢浮腫希望接受治療改善水腫
    、血壓及血糖等因素而住院，並無主訴係為接受胸部腫瘤切
    除處置，又切除皮膚腫瘤不符合糖尿病腎病變之適應症等情
    ，分別有長庚醫院回函、中國醫藥大學附設醫院鑑定意見書
    附卷可考（見本院卷㈠第393頁，本院卷㈡第23至25頁），足
    見原告關於切除胸部腫瘤之手術，並不符合前開約定之「經
    醫師診斷必須住院手術治療」，故原告不得依手術醫療保險
    附約第14條第1項約定請求保險金。
　㈤從而，原告依系爭保單得請求被告給付保險金之金額為4萬50
    00元（計算式如附表三），逾此範圍，為無理由。
　㈥原告得請求之遲延利息：
　　按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期
    限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內
    給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限
    內為給付者，應給付遲延利息年利一分，保險法第34條定有
    明文。查原告於111年6月9日向被告提出保險金申請，被告
    未於前開規定期限內給付（見兩造不爭執事項㈣），被告亦
    同意於本院認定被告應給付遲延利息時，利息起算日自111
    年6月25日起算（見本院卷㈡第96頁），原告得請求自111年6
    月25日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。
五、綜上所述，原告主張依系爭保單請求被告給付4萬5000元，
    及自111年6月25日起至清償日止，按週年利率10％計算之利
    息，為有理由，應予准許。逾此範圍之請求，為無理由，應
    予駁回。
六、兩造均陳明願供擔保請為宣告假執行或免為假執行，惟本判
    決所命給付原告之金額未逾50萬元，依據民事訴訟法第389
    條第1項第5款規定，本院依職權宣告假執行，此部分原告雖
    陳明願供擔保聲請假執行，僅促使法院職權發動，不另為假
    執行准駁之諭知。並依同法第392條第2項規定，宣告被告如
    預供相當之擔保，得免為假執行。至原告敗訴部分，其假執
    行之聲請已失所依據，應併駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，核與判
    決結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。
八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。
中　　華　　民　　國　　114 　年　　12　　月　　5 　　日
　　　　　　　　　民事第七庭　法　官　郭思妤
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如
委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中　　華　　民　　國　　114 　年　　12　　月　　5 　　日
　　　　　　　　　　　　　　　書記官　謝達人

附表一：原告請求保險金之依據及金額（見本院卷㈡第113頁）
編號 保險契約名稱 條號 請求金額 ㈠⒈ 住院醫療保險附約 第15條第1項、第3項 每日病房費用保險金： 1000元/日×住院107日×1.5倍＝16萬0500元。 ㈠⒉  第16條 醫院各項雜費及外科手術費保險金： 支出29萬5000元，惟限額5萬元。 ㈠⒊  第17條第1項 住院前後門診保險金： 共2次門診，每次最高500元，共請求1000元。 ㈡ 住院費用給付保險附約 第14條 住院日額保險金： （3000元/日×住院30日×1）+（3000元/日×住院60日×1.25）+（3,000元/日×住院17日×1.5）＝39萬1500元。 ㈢ 住院費用給付保險附約居家療養附加條款 第4條 居家療養保險金： 1000元/日×100倍＝10萬元。 ㈣ 手術醫療保險附約 第14條第1項 手術醫療保險金： 1000元。 

附表二：如原告主張系爭住院有理由，被告答辯之計算方式（見
本院卷㈡第73至74、113頁）
編號 保險契約名稱 條號 請求金額 ㈠⒈ 住院醫療保險附約 第15條第1項、第3項 （並依住院醫療保險單示範條款第14條按實際支付費用之65％計算） 病房費、護理費： 50841元×65％＝3萬3047元。 ㈠⒉  第16條 （並依住院醫療保險單示範條款第14條按實際支付費用之65％計算） 醫院各項雜費及外科手術費保險金： 11萬5635×65％＝7萬6153元，惟限額5萬元。  ㈠⒊  第17條第1項 （自費門診並依住院醫療保險單示範條款第14條按實際支付費用之65％計算） 住院前後門診保險金： ⑴111年2月15日健保門診：200元。 ⑵111年6月8日自費門診：1502元×65％＝976，但限額500元。 ⑶以上共700元。    以上㈠⒈⒉⒊實支實付給付金額為8萬3747元，依第19條第2項日額計算 1000元/日×107日＝10萬7000元，擇優給付10萬7000元。 ㈡ 住院費用給付保險附約 第14條 住院保險金： （3000元/日×住院30日×1）+（3000元/日×住院60日×1.25）+（3000元/日×住院17日×1.5）＝39萬1500元。 ㈢ 住院費用給付保險附約居家療養附加條款 第4條 居家療養保險金： （1000元/日×10日）＋（1000元/日×97日）＝10萬7000元。 ㈣ 手術醫療保險附約 第14條第1項 手術醫療保險金： 因不符合約定，故為0元。 

附表三：本院認定原告請求有理由之保險金額　　
編號 保險契約名稱 條號 請求金額 （元以下四捨五入） 支出收據/保單保額、單位 ㈠⒈ 住院醫療保險附約 第15條第1項、第3項 （並依住院醫療保險單示範條款第14條按實際支付費用之65％計算） 病房費、護理費： 按系爭必須住院期間9日計算為50841×65％÷107×9＝2780元。  新北卷第79、80頁。 ㈠⒉  第16條 （並依住院醫療保險單示範條款第14條按實際支付費用之65％計算） 醫院各項雜費及外科手術費保險金： 原告請求於系爭住院期間之手術費相關費用、使用藥物費用、掛號費及證明文件費（見本院卷㈡第113頁），惟手術非發生系爭必須住院期間而不符該條範圍，藥品費則按系爭必須住院期間9日計算為83968÷107×9＝7063元，掛號費及證明文件費共200元，故共（7063+200）×65％＝4721元。 新北卷第79、80頁。 ㈠⒊  第17條第1項  住院前後門診保險金： ⑴111年2月15日健保門診：200元。 ⑵111年6月8日自費門診：不在系爭必須住院出院後一週內，而不予列入。 新北卷第59、79頁。    實支實付給付金額為7701元，依第19條第2項日額計算，擇優給付：1000元/日×9日＝9000元。 新北卷第27、29頁。 ㈡ 住院費用給付保險附約 第14條 住院保險金： 3000元/日×9日＝2萬7000元。 新北卷第29頁。 ㈢ 住院費用給付保險附約居家療養附加條款 第4條 居家療養保險金： 1000元/日×9日＝9000元 新北卷第29頁。 ㈣ 手術醫療保險附約 第14條第1項 因不符合約定，故為0元。  總計   4萬5000元。