臺灣臺中地方法院民事　給付保險金等（2026-03-16）

裁判全文（主文及理由）

臺灣臺中地方法院民事判決
114年度保險字第45號
原      告  楊惠華  
特別代理人  林榮賓  
訴訟代理人  黃秀蘭律師
            施南瑄律師
被      告  宏泰人壽保險股份有限公司


法定代理人  李啓賢  
訴訟代理人  崔碩元律師
上列當事人間給付保險金等事件，本院於民國115年2月23日言詞
辯論終結，判決如下：
　　主　　　文
被告應給付原告新臺幣100萬元及自民國114年6月30日起至清償
日止，按年息10%計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決於原告以新臺幣333,333元為被告供擔保後，得假執行。
但被告以新臺幣100萬元為原告預供擔保後，得免為假執行。
　　事實及理由
壹、程序方面：
一、按當事人得以合意定第一審管轄法院，但以關於由一定法律
    關係而生之訴訟為限。前項合意，應以文書證之，民事訴訟
    法第24條定有明文。本件依兩造所簽訂之「宏福終身壽險保
    單條款」第29條、「宏福防癌終身健康保險附約保單條款」
    第26條、「宏福住院醫療保險附約保單條款」第20條、「宏
    福意外傷害保險附約保單條款」第26條，均合意由要保人住
    所所在地地方法院即本院為第一審管轄法院，本院自有管轄
    權。
二、次按無訴訟能力人有為訴訟之必要，而無法定代理人或法定
    代理人不能行代理權者，其親屬或利害關係人，得聲請受訴
    法院之審判長，選任特別代理人，民事訴訟法第51條第2項
    定有明文。查原告Ａ０１為成年人因處於意識不清且失能狀態
    ，已達不能獨立為訴訟行為之程度，而無訴訟能力，其配偶
    Ａ０２聲請為原告選任特別代理人，本院審酌Ａ０２照料原告且暸
    解爭訟始末，乃以本院114年度聲字第293號裁定，選Ａ０２為
    本件民事訴訟事件原告之特別代理人在卷，合先敘明。
貳、實體方面：
一、原告主張：原告於民國87年11月9日以其為要保人及被保險
    人，向被告購買保單號碼為0000000000之宏福終身壽險（下
    稱系爭保單）附加意外傷害保險附約。後原告在臺中市○○區
    ○○路0段000巷00號住家3樓樓頂（下稱A點）不慎失足摔落至
    隔壁之訴外人紘錡工業有限公司約2樓半高度之工廠鐵皮屋
    頂（下稱B點）後，再滾落至1樓廠區地面（下稱C點）（合
    稱系爭事故），於112年8月27日上午經該工廠早班人員發現
    後，送往佛教慈濟醫療財團法人台中慈濟醫院（下稱台中慈
    濟）急診，經台中慈濟判定原告受有「外傷性顱內損傷、水
    腦症」之傷害，經112年8月開顱手術、113年9月27日及114
    年7月4日門診追蹤，目前意識不清，長期臥床狀態，症狀固
    定，屬於中樞神經系統機能遺存高度障礙，終身無工作能力
    ，為維持生命必要之日常生活活動，經常需醫療護理或專人
    周密照顧者，足認原告殘廢程度已達系爭保單附約附表：殘
    廢程度與保險金給付表第1等級第7項之殘廢等級，並領有重
    度殘障之身心障礙證明，經向被告請求給付保險金，遭被告
    於114年6月30日發函拒絕理賠，爰依系爭保單第8條第1項約
    定，請求被告給付保險金，及依民法第229條第2項前段、第
    233條第1項及保險法第34條第2項約定，請求自被告自114年
    6月30日拒絕理賠起，按年息10%計算之利息。並聲明如主文
    第1項所示，及願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：原告於87年11月9日向被告投保系爭保單，並加
    保「宏福住院醫療保險附約甲型」、「宏福防癌終身健康保
    險附約」、「宏福意外傷害保險附約」（下稱系爭附約）。
    嗣原告因系爭事故受有腦部、腰椎、手尺骨等挫傷、骨折之
    重大創傷，自112年8月27日起至台中慈濟急診入院接受手術
    及住院治療，並向被告申請住院期間自112年8月27日至10月
    7日、112年10月25日至12月2日、113年1月2日至6月19日、1
    14年4月22日至5月3日、114年7月8日至16日之醫療保險金，
    被告業依「宏福住院醫療保險附約甲型」及系爭附約之每次
    傷害醫療保險金（限額）、傷害醫療保險金（日額）給付予
    原告。惟原告以台中慈濟114年7月4日診斷證明書向被告申
    請給付系爭附約之殘廢保險金新臺幣（下同）100萬元（下
    稱系爭理賠金），因系爭事故發生原因未明，無法判斷是否
    為意外傷害事故，應由原告先負舉證證明責任。而依台中慈
    濟於112年10月4日、114年2月26日及7月4日之診斷證明書，
    至多僅能證明系爭事故發生地點及原告受傷之情，無法證明
    原告確係「不慎失足」及「先自A點摔落至B點，再自B點滾
    落至C點」之摔落過程。況系爭事故發生原因多端，或因原
    告故意自傷、或因他人行為、或因意外或其他原因所致。且
    A點女兒牆為89公分，高度約在原告身高158公分之腰部，B
    點屋簷設有擋板，B點建築物牆面與原告倒臥C點間尚有植被
    ，一般人通常需以手支撐始能翻越高度及腰部之圍牆，縱重
    心不穩，亦能隨及攀扶，不致摔落，倘非刻意攀越，衡情不
    慎失足至越過牆高之可能性甚微。並聲明：原告之訴駁回；
    如受不利判決，請准供擔保免為假執行。
三、得心證之理由：
　㈠原告主張其於87年11月9日以其為要保人及被保險人，向被告
    購買保險期間自87年11月9日起至終身、保單號碼為0000000
    000之系爭保單保險金額（下同）100萬元，並附加宏福住院
    醫療保附約甲15計劃、宏福防癌終身健康保附約1單位、宏
    福意外傷害保險附約即系爭附約100萬元、每次傷害醫療保
    金限額3萬元、傷害醫療保險金日額3,000元；又原告於112
    年8月27日系爭事故發生後，送往台中慈濟急診就醫，同日
    受左側顱骨切除手術、112年9月8日受氣管切開手術，113年
    9月27日及114年7月4日門診追蹤後，判定受有「外傷性顱內
    損傷、水腦症」之傷害，領有重度障礙證明，向被告申請意
    外失能理賠遭拒等情，有壽險保險單、人壽保險要保書基本
    資料暨保單條款、佛教慈濟醫療財團法人台中慈濟醫院急診
    病歷及診斷證明書、臺中市政府消防局執行救護服務證明、
    中華民國身心障礙證明、被告函文等件為證（本院卷第15至
    79、87至93、167至169頁），並為被告所不爭執，是堪認原
    告上開傷害確因系爭事故所肇生之事實。
　㈡按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮能依其要求變更
    契約之約定，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機
    能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有
    利於被保險人之解釋（保險法第54條第2項參照）。保險事
    故發生時，倘受益人不在現場，自難覓得目擊證人，鑒於保
    險制度具分散風險功能，於狀況不明時，應參酌民事訴訟法
    第277條但書「依其情形顯失公平」規定，減輕受益人之舉
    證責任。又意外傷害保險係在承保被保險人非由疾病引起之
    外來突發事故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失，而人之
    傷害或死亡之原因，其一來自內在原因（如器官老化、疾病
    及細菌感染），另一則為外來事故（意外事故），所謂外來
    事故，係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為
    外來、偶然而不可預見。意外傷害保險契約之受益人請求保
    險人給付保險金，雖應證明被保險人係因意外事故而受傷害
    ，惟受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生
    通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡證明之責。於
    此情形，保險人如抗辯其非屬意外，自應就其抗辯之事實（
    老化、疾病及細菌感染）負證明之責，始符合舉證責任分配
    之原則。換言之，基於公平原則應減輕受益人之舉證責任；
    被保險人倘非老化、病死及細菌感染，原則上即應認係意外
    （103年度台上字第1465號裁判參照）。而系爭附約保單條
    款第6條約定：「被保險人於本附約有效期間內，因遭受意
    外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司
    依照本附約的約定，給付保險金。前項所稱意外事故，指非
    由疾病引起之外來突發事故。」（本院卷第70頁），可知系
    爭附約就所謂之「意外傷害事故」，明定為「非由疾病引起
    之外來突發事故」，要與保險法第131條第2項有關「意外傷
    害」之規定相同。參酌保險法第131條立法理由略謂：「在
    實務上對於被保險人因非身體『內在疾病』之自身原因而死亡
    之情形，是否可以被認定為意外，應否屬於保險事故之範疇
    ，保險人應否負有保險金給付義務，向無明確之定見。因此
    ，增訂第2項，明確將因自身原因且非屬疾病所造成傷害之
    情形納入意外之範圍以定紛止息。」，乃明確將因自身原因
    且非屬疾病所造成傷害之情形納入意外之範圍，足徵保險法
    第131條所稱之意外傷害，並未排除因被保險人個人身體內
    在因素與外在事故，競合造成之傷殘或死亡事故。是意外傷
    害保險契約之受益人請求保險人給付保險金，雖應證明被保
    險人係因意外事故而受傷害。惟受益人如證明該事故確已發
    生，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡證
    明之責，於此情形，保險人如抗辯其非屬意外，自應就其抗
    辯之事實負證明之責，始符合舉證責任分配之原則。
　㈢經查：
　⒈原告自住家3樓樓頂摔落，現場無監視器畫面之情，有臺中市
    政府警察局大雅分局114年12月1日中市警雅分偵字第114056
    968號函可按（本院卷第208頁）。而原告家屬於112年8月27
    日凌晨4時30分發現原告不在家，於112年8月27日早上9時29
    分經鄰居工人上班發現原告倒臥C點而報案，有台中慈濟急
    診病歷、臺中市政府警察局勤務指揮中心受理110報案紀錄
    單、臺中市政府消防局緊急救護案件紀錄表、臺中市大雅分
    局偵查隊職務報告等件可據（本院卷第167、210、240至249
    頁）。原告經送醫受有硬膜下出血、肋骨骨折、腰椎及骨盆
    骨折，並非疾病所致，有財團法人金融消費評議中心114年5
    月28日金評議字第1140711092號書函可稽（114年評字698號
    財團法人金融消費評議案件卷，下稱評議卷，第214頁）。
    原告發生系爭事故，係自原告住家3樓即頂樓即A點摔落，A
    點所在女兒牆實際高度約89公分（本院卷第87頁），除顯低
    於建築技術規則建築設計施工編第38條第1項前段「設置於
    露臺、陽臺、室外走廊、室外樓梯、平屋頂及室內天井部分
    等之欄桿扶手高度，不得小於1.10公尺」之規定外，牆高僅
    及原告身高158公分之腰、臀間，於夜晚燈光不足，復無其
    他任何安全防護設施，僅需輕微前傾、跨步，或不慎踩踏在
    女兒牆邊緣，身體重心極易逾越牆面外側而瞬間失衡，致失
    足墜落，是輔以前述原告於系爭事故前因憂鬱症住院有精神
    不濟、恍神及失眠等情狀，於半夜期間登上頂樓陽台，是否
    有因在頂樓陽台思考問題，或因夜間視力未明不慎，或誤認
    陽台外緣等不明原因，而翻越高度僅約89公分女兒牆墜落成
    傷，實存在多種墜落之可能，即無法排除原告意外失足摔落
    之可能。
　⒉財團法人金融消費評議中心114年評字698號固就原告與訴外
    人國泰人壽保險股份有限公司間就系爭事故爭議作成決定略
    以原告長期於門診追蹤憂鬱症，曾有自殺及自行停藥病史，
    於112年7月14日至8月23日因憂鬱症及急性精神症狀住院治
    療，出院後是否按時服藥尚需釐清，原告於半夜爬過超過身
    高一半之牆，以精神症狀產生自傷行為機會較大，原告失能
    體況是否為意外所致尚非無疑，原告應就權利發生事實即遭
    遇外來、突發之意外事故，並以此意外事故為其傷害之直接
    、單獨原因之事實負舉證之責。就原告請求，尚難為有利原
    告之認定之評議結果（評議卷第212至214頁）。而認原告未
    盡舉證責任。然衡以原告於112年7月12日因重鬱症經訴外人
    中國醫藥大學附設醫院急診，於7月14日轉診至同院精神醫
    學部住院治療，至112年8月23日出院（本院卷第139至165頁
    ）。惟病歷記載原告有自殺意念係在89年間，誘發因素為生
    下第2個小孩（見本院卷第139頁），之後在107年間有自傷
    行為，並未提及有自殺之意念（見本院卷第140頁），而本
    次112年主要係因幻覺之原因住院（見本院卷第140頁），故
    原告雖有精神病史，但卷內證據並未顯示其長期持續有自殺
    意念或有嘗試自殺之行為，且病歷記載出院時原告之情緒、
    情感為「較不憂鬱/較不焦慮」，思維為「較少負面想法」
    （見本院卷第142頁），則原告之重鬱症疾病，經住院治療
    後，已有好轉，況原告既經專業醫師評估判斷原告健康狀況
    ，許可原告於112年8月23日出院，應認其已無緊急之危險性
    ，方得出院，是否會在相距短短數日即112年8月27日就急遽
    惡化導致原告自殺，更有可疑。且以原告墜落地點即C點外
    牆地面，緊鄰原告住家隔壁即紘錡工業有限公司約2樓半高
    度之工廠鐵皮斜面屋頂，該面女兒牆外緣並吊掛1部冷氣主
    機障礙，客觀環境亦不同於常見尋求死亡之跳樓自殺者多出
    自高樓而無障礙之所在。故以目前卷內證據，尚難認為系爭
    事故有高度可能為原告自殺所導致。
　㈣本件既然無高度自殺之可性，則觀諸原告自高處摔落所生系
    爭事故，其發生之場所、環境等客觀情狀，依一般經驗法則
    ，通常足認係外來、偶然而不可預見，依前揭最高法院之見
    解，即應認其已盡減輕後之證明責任，被告如抗辯系爭事故
    係因被保險人即原告自殺或故意行為所致者，即應證明該免
    責事由之存在，始得免負給付保險金之責任。然被告無法舉
    出反證以排除原告墜樓之意外可能性，或確認為自殺所導致
    ，即均無法排除原告墜樓成傷之意外可能性，亦無從推論係
    自殺等自為故意因素使保險事故成就，堪認原告墜樓成傷應
    屬意外事故。被告辯稱系爭事故非為意外事故，有系爭附約
    保單條款第11條約定除外責任云云，即非可採。
　㈤基上，原告於系爭保單及系爭附約保險期間，因系爭事故，
    經治療後，仍有外傷性顱內損傷、水腦症之傷害，並領有重
    度障礙證明，已如前述，符合系爭附約保單條款第6條第2項
    所稱非由疾病引起之外來突發事故，及系爭附約保單條款第
    8條暨殘廢程度與保險金給付表第1級第7項「中樞神經系統
    機能或胸、腹部臟器機能極度障害終身不能從事任何工作，
    為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者」程度（
    本院卷第70、77頁）。是原告訴請被告應給付系爭附約100%
    保險金額即100萬元，即屬有據。
　㈥末按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定
    期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日
    內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期
    限內為給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第34條定
    有明文。另系爭附約保單條款第18條本文約定：「被保險人
    於本附約有效期間內遭受第6條約定的意外傷害事故時，要
    保人、被保險人或受益人應於知悉意外傷害事故發生後10日
    內將事狀況及被保險人的傷害程度，通知本公司。並於通知
    後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。本公司應於
    收齊前項文件後15日內給付。」（本院卷第72頁）。經查，
    原告主張其備齊相關證明文件後，向被告申請理賠，於114
    年6月30日遭被告拒絕理賠之情，有被告函文件在卷可憑（
    本院卷第93頁），復為被告所不爭執，是原告請求被告自該
    日即114年6月30日起至清償日止，按年息10%計算之利息，
    亦屬有據。　
四、綜上所述，原告請求被告給付保險金100萬元，及自114年6
    月30日起至清償止，按年息10%計算之利息，為有理由，應
    予准許。兩造陳明願供擔保請為宣告假執行或免為假執行，
    經核均無不符，爰分別酌定相當之擔保金額，併宣告之。
五、本件事證已臻明確，其餘攻擊防禦及舉證，對本件判決並不
　　生影響，爰不逐一論述，併予敘明。
六、據上論結，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第78條、
    第390條第2項、第392條，判決如主文。
中　　華　　民　　國　　115 　年　　3 　　月　　16　　日
　　　　　　　　　民事第五庭　　法　官　王奕勛
上正本係照原本作成。　　　　　　　　　
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如
委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中　　華　　民　　國　　115 　年　　3 　　月　　16　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　 書記官　簡芳敏