臺灣南投地方法院民事小額　給付保險金（2026-04-08）

裁判全文（主文及理由）

臺灣南投地方法院民事小額判決
114年度投保險小字第1號
原      告  謝慧冠  
訴訟代理人  游子寬律師
被      告  南山人壽保險股份有限公司

法定代理人  尹崇堯  
訴訟代理人  林彤諭  
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國115年2月10日言
詞辯論終結，判決如下：
　　主　　　文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用新臺幣13,586元由原告負擔。
　　事實及理由
壹、程序事項：
　　按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但請求之
    基礎事實同一者，擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在
    此限；又當事人為訴之變更、追加或提起反訴，除當事人合
    意繼續適用小額程序並經法院認為適當者外，僅得於第436
    條之8第1項之範圍內為之；民事訴訟法第255條第1項第2、3
    款、第436條之15分別定有明文。查原告起訴時訴之聲明為
    ：「被告應給付原告新臺幣（下同）32,323元，及自民國11
    3年5月12日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息」；
    嗣最終變更聲明為：「被告應給付原告33,013元，及其中32
    ,323元自113年5月12日起至清償日止；其中690元自訴之變
    更追加狀繕本送達之翌日起至清償日止，均按年息百分之10
    計算之利息」，核其變更請求部分，屬於擴張訴之聲明，依
    前揭規定，應予准許。
貳、實體事項：
一、原告起訴主張略以：
　㈠原告以其為要保人及被保險人，於89年8月9日向被告投保「
    南山新康祥終身壽險-B型」（保單號碼：Z000000000，下稱
    系爭主約），並附加「南山人壽醫療住院保險附約」(下稱
    系爭附約)。系爭主約保險期間於109年8月10日到期後，原
    告仍繼續繳納保險費用而投保至今。原告於112年11月20日
    至同年月21日間，因慢性蕁麻疹復發，至臺中榮民總醫院(
    下稱臺中榮總）接受治療，經主治醫師陳怡行施以喜瑞樂（
    omalizumab）注射治療，並評估注射後可能引發全身性過敏
    反應，認原告有住院觀察之必要性而安排住院。原告完成療
    程出院後，於113年5月間向被告請求理賠，卻遭被告以該次
    住院醫療費用之支出，與系爭附約約定之「住院」定義不符
    而拒絕理賠。嗣被告再以原告於112年11月20日、21日之療
    程並無住院之必要性，故支出住院醫療費用自不在承保範圍
    內而拒絕理賠，實已嚴重侵害原告權益。
　㈡依臺灣高等法院112年度保險上易字第3號、臺灣高等法院臺
    中分院108年度保險上易字第9號判決意旨，個案中保險契約
    條款涉及需經醫師診斷有無「住院必要性」，作為被保險人
    能否請求保險金之爭議時，其判斷與評估權責應屬於病患住
    院時之實際診療醫師，並應尊重該實際診療醫師，依其專業
    知識所為判斷及意見，方符合契約之意旨。又病患經醫師診
    治認有住院必要，形式上即符合關於「經醫師診斷必須入住
    醫院診療」之要件，應推定該住院具有必要性，保險人對之
    若有異議，應就不具「住院必要性」之事實，負舉證之責任
    。
　㈢國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）115年1月5日
    成附醫秘字第1140100962號函檢附之病情鑑定報告書(下稱
    系爭鑑定報告)，實乃不同醫事機構對同一病患所為不同之
    處置見解，無從逕以否定臺中榮總關於「住院必要性」之醫
    療意見及主治醫生之處置。保險契約有關住院之定義，並未
    限制或約定原告如於可住院及可門診代替時應以門診為優先
    時，原告主治醫師依其專業評估判斷選擇住院治療時，如無
    道德危險之狀況時，自應尊重親自為原告診治之醫師的專業
    判斷，此乃屬每位主治醫師針對各別病患之個案醫療處置，
    實難要求鑑定機關透過事後專業審查來取代主治醫師之個案
    判斷。原告主治醫師考量原告過敏體質，本於專業認原告於
    注射喜瑞樂後應住院觀察過敏反應外，臺中榮總114年3月19
    日中榮醫企字第1144201167號函以：112年11月20日至21日
    住院期間，施打喜瑞樂針劑為整體治療計畫之一部份，並認
    接受喜瑞樂注射治療之病患，應以住院之方式以觀察其身體
    反應，始能保護病患安全，且依104年1月26日護理紀錄記載
    ，原告曾因注射後於肚臍、下背及左足踝內側有零星點狀紅
    疹反應；另臺中榮總114年5月1日中榮醫企字第1144201969
    號函則以：住院之病護比人力配置，較門診更為充裕，故「
    住院觀察」較「門診觀察」更能確保病人之生命身體安全，
    亦重申基於病患生命安全之考量，臺中榮總會採取以「住院
    治療」進行處置等節，足認為以住院方式進行喜瑞樂注射治
    療，屬臺中榮總出於醫療專業考量所為之處置。　
　㈣並聲明：⒈被告應給付原告33,013元，及其中32,323元自113
    年5月12日起至清償日止；其中690元自訴之變更追加狀繕本
    送達之翌日起至清償日止，均按週年利率百分之10計算之利
    息。⒉願供擔保請准宣告假執行。
二、被告答辯略以：
　㈠依據系爭附約約定，必須因「疾病或傷害住院診療時」時，始
    屬系爭附約之保險範圍，關於「經醫師診斷有住院之必要性
    」之意義，解釋上自不應僅以實際治療之醫師認定有住院治
    療必要性即認符合系爭附約之約定，而應認以具有相同專業
    醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者始屬之。依
    據原告之診斷書及病歷，並參考醫療常規及臨床實務，原告
    已施打喜瑞樂逾幾十次皆未見不良反應（包含本件住院期間
    ），應可採門診治療，而無住院注射之必要，未符合系爭附
    約之保險範圍，故被告不負給付保險金之責。
　㈡依據喜瑞樂仿單內容，可證一般皮下注射於門診施行即可無
    須住院，且並未要求一定要住院觀察，依臺中榮總回覆因門
    診人力不足而住院注射及觀察。足證前述住院原因係因「人
    力資源」考量而住院，並非基於醫療治療專業之考量。至臺
    中榮總104年1月26日護理紀錄記載注射後出現肚臍周圍，下
    背及左踝有零星點狀紅疹等語，然104年1月26日出院病歷摘
    要「住院治療經過」內容卻記載，「注射後無不適（Omaliz
    umab 150mg *2 was given after admission。There was n
    o specific discomfort after that）。合併症－無相關記
    載」等語，該護理紀錄與出院病歷摘要若有未符，是否可採
    ，即有可疑。另依系爭鑑定報告，可證原告應無住院之必要
    。
　㈢並聲明：⒈原告之訴駁回。⒉如受不利判決，願供擔保請准宣
    告免為假執行。
三、本院之判斷：
　㈠原告主張於89年8月9日以自己為要保人及被保險人，向被告
    投保系爭主約，並附加投保系爭附約。原告於112年11月20
    日至21日，因慢性蕁麻疹，至臺中榮總住院，並施打喜瑞樂
    ，出院後原告申請保險理賠，遭被告拒絕理賠等情，有系爭
    主約、系爭附約、臺中榮總診斷證明書、住院醫療費用收據
    、門診醫療費用收據、南山人壽保險股份有限公司113年5月
    12日113南壽彰字第Z000000000號、113年6月21日南壽申字
    第1130021760號函在卷可稽（見本院卷一第31至65、67至83
    、127、129、131、133至135、137至138、395至396、401至
    403頁），且為被告所不爭執，堪信為真。
　㈡依系爭附約第2條第5項約定：「本附約所稱『住院』係指被保
    家庭成員因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時
    ，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」等內容（
    見本院卷一第67、211頁）；系爭附約第13條約定：「被保
    家庭成員於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住
    院診療時，本公司依本附約之約定給付保險金」等語（見本
    院卷一第71、213頁），可知被保險人經醫師診斷其疾病或
    傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受
    診療者，始符合系爭附約有關住院之定義。
　㈢按解釋意思表示，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之
    辭句，民法第98條定有明文。而保險為最大善意及最大誠信
    之射倖性契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原
    則締結保險契約，始避免肇致道德危險（最高法院85年度台
    上字第1685號判决意旨參照）。又按保險制度最大功能在於
    將個人於生活中遭遇各種人身危險、財產危險，及對他人之
    責任危險等所產生之損失，分攤消化於共同團體，是任何一
    個保險皆以一共同團體之存在為先決條件，此團體乃由各個
    因某種危險事故發生而將遭受損失之人所組成，故基於保險
    是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立
    於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角
    度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過
    於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違
    保險制度之本旨。準此，前揭保險契約條款關於「經醫師診
    斷有住院之必要性」之意義，解釋上自不應僅以實際治療之
    醫師認定「有住院必要性」即屬符合前揭系爭保險契約條款
    之約定，而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷
    具有住院之必要性者始屬之（臺灣高等法院104年保險上易
    字第15號判決意旨參照）。因此，系爭附約第2條第5項所謂
    「因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療」，應依
    相同專業醫師，於一般客觀情形上，就相同情形為診斷，認
    為有住院必要性者始屬之，並非以個別醫師之診斷為據，俾
    免個別醫師之判斷囿於人情，或流於主觀及恣意，以符合保
    險契約乃最大善意及誠信契約之本質，及公平原則之適用。
　㈣經查：
　　⒈依喜瑞樂仿單警語記載略以：曾有給予喜瑞樂後產生過敏
      性反應，通報症狀包含支氣管痙攣、低血壓、昏厥、蕁麻
      疹及/或喉嚨或舌頭發生血管性水腫。過敏性反應最早在
      給予第一劑喜瑞樂時發生，但也有可能在開始規律接受治
      療後超過1年才發生。由於具有過敏性反應的風險，因此
      患者在給予喜瑞樂後的一段適當時間內，應接受密切的觀
      察。此外，給予喜瑞樂的醫療人員應針對危及生命的過敏
      性反應準備處置方式等語（見本院卷一第591頁）。可知
      ，使用喜瑞樂並不必然有過敏性反應，而且針對給予喜瑞
      樂後之過敏性反應風險，僅需在給予後「一段適當時間內
      」接受密切觀察即可，並未要求一定要住院接受觀察。
　　⒉依原告之臺中榮總病歷資料，原告於104年1月26日至27日
      住院，初次施打喜瑞樂，迄今有多次施打喜瑞樂之紀錄，
      病歷中未記載有過敏不適或其他併發症狀等情，有病歷資
      料在卷可稽。又本院囑託成大醫院鑑定後，該院認：「依
      病歷記載，病患於112年11月20日入院後，即接受300毫克
      喜瑞樂皮下注射治療，病患無立即藥物過敏反應，或任何
      副作用發生，沒有感染，且無進行手術，故門診治療室治
      療，亦可達到相同效果」等語，有成大醫院115年1月5日
      成附醫秘字第1140100962號函送病情鑑定報告書在卷可查
      （見本院卷二第97至100頁）。堪認原告於112年11月20日
      施打之喜瑞樂，可直接由門診施打，並無住院之必要性。
　　⒊原告固提出臺中榮總診斷證明書主張「有住院必要性」等
      語，然針對使用喜瑞樂之過敏性反應風險，並未要求一定
      要住院接受觀察，已如前述，且依原告臺中榮總出院病歷
      摘要，並無不良反應（過敏反應）之記載（見本院卷一第
      585至587頁）。至臺中榮總104年1月26日護理紀錄雖記載
      ：肚臍周圍、下背、左足踝內側有零星點狀紅疹情形等語
      （見本院卷一第583頁），然觀諸104年1月26至27日出院
      病歷摘要之病史欄記載略以：「Physical examination r
      evealed small circumscribed,raised,erythematous pl
      aques（﹤1㎝）with itchy over bilateral leg,low back
       and periumbilical site」（臨床檢查發現雙側腿部、
      下背部和肚臍周圍有紅斑）等語（見本院卷一第579頁）
      ；體檢發現欄中皮膚記載略以：「small circumscribed,
      raised,erythematous plaques（﹤1㎝）with itchy ,loca
      tion-over bilateral leg,low back and periumbilical
       site」（雙側腿部、下背部和肚臍周圍有紅斑）等語（
      見本院卷一第580頁），可見原告入院檢查時有雙側腿部
      、下背部和肚臍周圍有紅斑之情形。又前述出院病歷摘要
      之住院治療經過記載略以：「Omalizumab 150mg *2 was 
      given after admission.There was no specific discom
      fort after that」（入院後給予喜瑞樂150㎎2次，未出現
      明顯不適）等語（見本院卷一第580頁），可知原告於注
      射喜瑞樂後並未發生過敏反應。是依現存證據，原告未舉
      證除實際治療之醫師外，其他具有相同專業醫師於相同情
      形通常會診斷具有住院治療之必要之證據資料，原告主張
      依照醫師指示接受治療，而有住院之必要云云，尚非可採
      。
四、綜上所述，原告住院期間所施打之喜瑞樂可至門診施打，且
    原告並未證明其有嚴重過敏之情形，病歷資料亦未能看出原
    告曾有過敏反應，原告未提出其他證據證明其有住院之必要
    性，自難認原告於112年11月20日至21日有住院之必要。從
    而，原告依系爭附約，請求被告給付原告33,013元，及其中
    32,323元自113年5月12日起至清償日止；其中690元自訴之
    變更追加狀繕本送達之翌日起至清償日止，均按週年利率百
    分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。又原告之訴既經
    駁回，其假執行之聲請即失所附麗，併予駁回。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提之證據，
    核與判決結果不生影響，爰不一一論述，併此敘明。
六、訴訟費用之負擔：依民事訴訟法第78條、第436條之19規定
    ，確定本件訴訟費用額如附表所示金額為13,586元（即第一
    審裁判費），由敗訴之原告負擔。
中　　華　　民　　國　　115 　年　　4 　　月　　8 　　日
　　　　　　　　　南投簡易庭　法　官　許慧珍
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，以判決違背法令為理由，向
本院提出上訴狀並表明上訴理由（上訴理由應表明一、原判決所
違背之法令及其具體內容；二、依訴訟資料可認為原判決有違背
法令之具體事實），如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於
判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。如委任律師提
起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中　　華　　民　　國　　115 　年　　4 　　月　　8 　　日
　　　　　　　　　　　　　　　書記官　藍建文　

附表：
項目 金額（新臺幣） 備註 裁判費 1,000元 本院卷一第10頁 資料使用費 50元 本院卷二第54頁 資料使用費 50元 本院卷二第56頁 資料使用費 193元 本院卷二第66頁 鑑定費用 12,000元 本院卷二第95頁 資料使用費 193元 本院卷二第116頁 資料使用費 100元 本院卷二第122頁 總計 13,586元