臺灣高雄地方法院民事　給付保險金（2025-09-26）

裁判全文（主文及理由）

臺灣高雄地方法院民事判決
113年度保險字第22號
原      告  屈佩玲  

訴訟代理人  蔡建賢律師
被      告  南山人壽保險股份有限公司

法定代理人  尹崇堯  
訴訟代理人  江明道  

當事人間給付保險金事件，本院民國114年9月3日言詞辯論終結
，判決如下：
　　主　　　文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。　　　
　　事實及理由
一、原告主張：原告自民國87年12月8日起陸續與被告成立南山
    康寧終身壽險（20DDPL，保單號碼：Z000000000號，下稱系
    爭壽險主約）、附加南山人壽新人身意外傷害保險附約（下
    稱系爭意外傷害附約）等保險契約。嗣原告於110年8月21日
    在家跌倒頭部受傷，送至高雄市立聯合醫院（下稱聯合醫院
    ）急診診療，於急診進行傷口縫合手術，後於上開傷勢回復
    期間，再於110年9月30日在家跌倒受傷，仍送至聯合醫院急
    診診療，並於急診進行傷口縫合手術，後原告陸續於110月1
    0月4日至113年3月29日在聯合醫院接受門診診療。原告經診
    斷為「因頭部外傷併頭皮左前額撕裂傷2公分經手術縫合，
    逐漸出現步態不穩，雙上肢不自主抖動，為因頭部外傷導致
    創傷性巴金森氏症，於112年7月3日腦部多巴胺神經元攝影
    顯示為創傷性巴金森氏症，引起行動不便，啟動困難，需輪
    椅及輔具使用，日常生活需專人照顧，中樞神經系統機能遺
    存極度障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活
    活動之一部分須他人扶助，符合神經障害申請」之失能。原
    告因意外跌倒頭部外傷，導致創傷性巴金森氏症，依系爭意
    外傷害附約第3條、第8條第1項，及失能程度與保險金給付
    表神經障害1-1-3所示失能程度「中樞神經系統機能遺存顯
    著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動
    尚可自理者。」（給付比例80％），原告自得請求被告給付
    保險金新臺幣（下同）2,800,000元（計算式：保額3,500,0
    00元×80％＝2,800,000元）。為此，爰依系爭意外傷害附約第
    3條、第8條第1項約定，提起本件訴訟，並聲明：被告應給
    付原告2,800,000元及自起訴狀送達翌日起至清償日止按年
    息5％計算之利息。 
二、被告則以：原告以自己為要保人、被保險人，自87年12月8
    日起陸續與被告成立系爭壽險主約、系爭意外傷害附約等保
    險契約。系爭意外傷害附約約定内容需被保險人於保險期間
    内確實因遭受非由疾病引起之外來突發之意外傷害事故，致
    成約定之失能程度，保險人即被告始有應負給付各該失能保
    險金之責，原告應就上情負舉證責任。又原告主張其因跌倒
    頭部受傷導致巴金森氏症，惟巴金森氏症是一種神經退化性
    疾病，主因是大腦基底核黑質中多巴胺的神經元逐漸死亡，
    導致腦內神經傳導物質多巴胺不足，依原告腦部斷層檢查結
    果，顯示原告為腦部萎縮退化所致，並外傷性具體事證。其
    次，被告委託訴外人晉揚保險公證有限公司徵詢外部專家意
    見，針對原告病歷內容影像判讀，認原告歷次腦部斷層檢查
    ，顯示無外傷性腦出血，應係退化性所致，且原告於112年7
    月3日接受TRODAT-1檢查，證實原告有退化性巴金森氏症，
    病歷提及多次跌倒紀錄，與巴金森氏症臨床典型症狀相符，
    即應係巴金森氏症導致原告跌倒，而非原告因跌倒導致巴金
    森氏症。再者，依原告歷次病歷資料及腦部電腦斷層檢查報
    告，均未見因意外導致顱內出血或顱骨骨折，顯示有腦梗塞
    萎縮之情形，原告非因意外跌倒導致巴金森氏症，其中樞神
    經系統障礙係因本身巴金森氏症疾病退化所致。綜上，原告
    之訴為無理由等語置辯，並聲明：原告之訴駁回。
三、不爭執事項：
（一）原告以自己為要保人、被保險人，自87年12月8日起陸續
      與被告成立系爭壽險主約、系爭意外傷害附約等保險契約
      。
（二）原告於110年8月21日至聯合醫院接受急診診療，於急診時
      接受傷口縫合手術，後於110年10月4日至113年3月29日在
      聯合醫院接受門診診療。
四、本院得心證之理由
（一）「（第1項）被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外
      傷害事故，致其身體蒙受傷害而致成重大燒燙傷、失能或
      死亡時，本公司依照本附約的約定，給付保險金。但被保
      險人實際年齡滿十五足歲前，無意外身故保險金或喪葬費
      用保險金、航空意外傷害事故保險金或喪葬費用保險金、
      水陸大眾運輸意外身故保險金或喪葬費用保險金、天然災
      害意外身故保險金或喪葬費用保險金之給付。（第2項）
      前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故
      。」、「被保險人於本附約有效期間內遭受第三條約定的
      意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以
      內致成附表一所列失能程度之一者，本公司給付意外失能
      保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。但超過一百
      八十日致成失能者，受益人若能證明被保險人之失能與該
      意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。」系爭意外傷
      害附約第3條、第8條第1項定有明文。依上開附約約定，
      被保險人之失能必須以遭受意外傷害事故為前提，保險人
      始有給付保險金之義務，所謂意外傷害事故，指非由疾病
      引起之外來突發事故。
（二）經查，原告以自己為要保人、被保險人，自87年12月8日
      起陸續與被告成立系爭壽險主約、系爭意外傷害附約等保
      險契約。原告於110年8月21日至聯合醫院接受急診診療，
      於急診時接受傷口縫合手術，後於110年10月4日至113年3
      月29日在聯合醫院接受門診診療等情，業據兩造不爭執如
      上，且有系爭壽險主約、系爭意外傷害附約影本及原告聯
      合醫院之病歷資料在卷可稽，該等事實，堪認屬實。原告
      主張：其所罹患之創傷性巴金森氏症已達到失能程度，且
      為意外跌倒頭部外傷所導致，故向被告請求給付保險金等
      語，被告則抗辯：原告巴金森氏症之失能程度為腦部萎縮
      退化所致，非意外跌倒所致等語。從而，本件應審酌者為
      ：原告所罹患之巴金森氏症是否為意外跌倒頭部外傷所導
      致，或腦部萎縮退化所致。經本院檢送原告於聯合醫院之
      病歷資料予長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱長
      庚醫院）進行鑑定，長庚醫院114年7月1日長庚院高字第1
      140650449號函及所附鑑定意見書所示之鑑定結果為：巴
      金森氏症係一種進行性神經退化疾病，主要係因腦部負責
      產生多巴胺（dopamine）之神經傳導物質分泌不足，進而
      影響運動功能，而頭部外傷可能傷及神經元或外傷後的慢
      性發炎，亦有可能引起神經退化，故頭部外傷可列為發生
      巴金森氏症之可能風險因子之一，該疾病通常係依病人臨
      床症狀及多巴胺檢查確定診斷。依檢附資料，原告在110
      年1月8日前未見有罹患巴金森氏症之記錄。原告於110年1
      月8日、8月21日、9月30日均有接受腦部電腦斷層檢查，
      除9月30日有發現腦部萎縮外，其餘無明顯異常。雖頭部
      外傷不能排除為巴金森氏症之危險因子，但依記錄所示，
      病人反覆發生跌倒事件，此為罹患巴金森氏症可能症狀，
      且病人於112年9月2日與113年10月15日接受檢查，結果發
      現其多巴胺分泌量減少，故病人最有可能係因巴金森氏症
      引起步態不穩之現象，進而發生反覆跌倒事件。巴金森氏
      症通常被認為係一種退化性神經疾病，雖本件病人於110
      年間並未被診斷罹患該病症，然而，其當時並未至神經內
      科就診，且110年間反覆因跌倒事件至急診就醫，應屬巴
      金森氏症影響其運動控制與姿勢穩定度而發生跌倒事件，
      兼病人於112年9月2日與113年10月15日接受檢查，結果顯
      示多巴胺分泌量減少，認原告罹患巴金森氏症可能係自身
      退化神經疾病造成（本院卷第381-385頁）。依鑑定結果
      所示，雖頭部外傷可列為發生巴金森氏症之可能風險因子
      之一，然原告於110年間未被診斷罹患巴金森氏症，原告
      於110年1月8日、8月21日、9月30日均有接受腦部電腦斷
      層檢查，除9月30日有發現腦部萎縮外，其餘無明顯異常
      ，原告罹患巴金森氏症可能係自身退化神經疾病造成，引
      起步態不穩之現象，進而發生反覆跌倒事件。原告尚無法
      舉證證明其罹患巴金森氏症是因為意外跌倒頭部外傷所導
      致，從而，其失能即難認屬意外傷害事故，而可能是由其
      自身疾病（自身退化神經疾病）引起，本件既無法認定原
      告罹患巴金森氏症之失能狀況是意外傷害事故導致，即不
      符系爭意外傷害附約失能必須以遭受意外傷害事故為前提
      之約定，原告請求給付失能保險金，即無理由。　　　
五、據上所述，本件原告依系爭意外傷害附約第3條、第8條第1
    項約定，請求被告給付2,800,000元及自起訴狀送達翌日起
    至清償日止按年息5％計算之利息，為無理由，應予駁回。
六、本件事證已臻明確，其餘之攻擊防禦方法，經審酌後，認與
    判決基礎之事實及結果並無影響，爰不一一贅述。至於原告
    聲請調查證人即醫師洪振翔到庭證述，然該證人自原告於11
    0年8月21日急診之後，才開始為原告治療（本院卷第422頁
    ），即無法證明原告是否於急診前具有退化性神經疾病之情
    形，且本件爭點已有上開鑑定意見書鑑定在案，故原告聲請
    調查證據，即無必要，併此敘明。　
七、據上論結，原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決
    如主文。　　　　　　
中　　華　　民　　國　　114 　年　　9 　　月　　26　　日
　　　　　　　　民事第一庭　　　法　官　郭任昇
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如
委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中　　華　　民　　國　　114 　年　　9 　　月　　26　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　林宜璋